经皮肾上腺动脉栓塞术治疗原发性醛固酮增多症的效果

戚冲利，李盼盼，沈松鹤

(河南大学第一附属医院 核医学科，河南 开封 475100)

原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA)是肾上腺皮质病变导致的醛固酮分泌增多而引起的排钾潴钠。流行病学调查显示，PA所致高血压患者占17%～20%。与原发性高血压患者相比，PA患者心、肾等靶器官损害更为严重，如心肌梗死、肾衰竭及心律失常等[1-3]。PA发病类型较多，最常见的是醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症(双侧肾上腺增生或单侧肾上腺增生)，常见治疗方案为外科开腹切除病变肾上腺，但该方法属于有创治疗，且大部分患者术后需长期服用醛固酮受体非选择性拮抗剂螺内酯，螺内酯有大量副作用[4]。鉴于上述原因，临床上一直在探索更高效的治疗措施。经皮肾上腺动脉栓塞术(super-selective adrenal artery embolization，SAAE)是一种微创手术，可选择性切除病变的肾上腺，从而阻断醛固酮的产生。近年来，已有一些文献报道了经导管肾上腺动脉栓塞术(transcatheter adrenal arterial embolization，TAAE)治疗肾上腺肿瘤、血管瘤等的效果，但样本量多较小[5]。本研究拟观察SAAE治疗PA的有效性与安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取河南大学第一附属医院2019年1月至2020年12月收治的82例PA患者，采用随机数表法分为研究组和对照组，各41例。(1)纳入标准：①符合中华医学会内分泌学分会制定的《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》中PA诊断标准[6]；②未服用降压药的3 d内不同时间至少3次测量血压达到Ⅱ级高血压(收缩压为160～179 mmHg，舒张压为100～109 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)以上；③经计算机断层扫描确诊PA类型为醛固酮瘤、双侧肾上腺增生或单侧肾上腺增生；④适合SAAE治疗的醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症。(2)排除标准：①原发性高血压患者；②有心肌梗死、脑卒中或心血管内支架植入者；③肾功能不全者；④伴有其他严重的器质性疾病以致无法耐受SAAE治疗者。研究组中男22例，女19例；年龄20～42岁，平均(32.23±5.61)岁；醛固酮瘤10例，双侧肾上腺增生16例，单侧肾上腺增生15例；高血压19例，超重/肥胖15例，低钾血症7例。对照组中男20例，女21例；年龄21～45岁，平均(33.56±7.22)岁；醛固酮瘤14例，双侧肾上腺增生14例，单侧肾上腺增生13例；高血压18例，超重/肥胖14例，低钾血症9例。经统计学分析，两组患者性别、年龄、病因构成及临床表现等差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者及家属均知情并同意参与本研究。本研究经河南大学第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法(1)对照组接受外科开腹手术治疗，让患者取健侧卧位，静脉全麻后气管插管，麻醉成功后，在手术标记部位做切口，完全暴露病变部位后，切除病变组织，手术过程全程注意无菌操作，病变切除后，确定腹腔内无出血，对腹腔进行清洁，逐层关闭腹腔，留置腹腔引流管。(2)研究组患者接受SAAE治疗，让患者取健侧卧位，局部麻醉后，经肱动脉插入6号动脉鞘，插入成功后向动脉内注射25 mg普通肝素钠，再次插入5号灌注导管，顶端与第12胸椎在同一水平，随后注入对比剂进行血管造影，了解病变部位动脉走向及分布，然后变换导管，插入6号JR4导引导管，进行肾上腺动脉造影，明确病变肾上腺的供血动脉，将0.014英寸导丝(Pilot50，0.014英寸=0.355 6 mm)留置于FASTRACKER-325微导管内，一起推送至引导管远端，先将导丝插至病变供血动脉部位，然后微导头沿导丝插至病变供血部位，拔出导丝，将微导管留置在内，再次经微导管造影确认，确保微导管头端在病变肾上腺动脉内并阻止动脉血流进入靶部位。先经微导管注入3～5 mg吗啡注射液，然后再以1 mL·min-1的速度分次缓慢注入无水乙醇，确保无水乙醇完全注入病变部位，栓塞后5 min进行肾上腺动脉造影，如果前向对比剂在供血动脉腔内通过，则继续注入无水乙醇，直至无前向对比剂通过供血动脉，若供血动脉腔内前向对比剂滞留，或无前向对比剂在供血动脉腔内通过，证明SAAE手术成功。

1.3 评价方法观察两组患者术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月血压、血钠、血钾、血浆肾素及醛固酮水平。(1)血压：采用血压测量仪(济南欧莱博电子商务有限公司，型号YE670D)进行测量。(2)血钠、血钾、血浆醛固酮、血浆肾素水平：抽取晨起空腹静脉血5 mL，离心取上清液，采用全自动化学发光分析仪(武汉盛世达医疗设备有限公司，型号CL-1000i)进行检测。

2 结果

2.1 两组患者手术前后收缩压、舒张压变化两组患者手术前收缩压、舒张压相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术后7 d、1个月、3个月、6个月收缩压、舒张压低于治疗前(P<0.05)，研究组低于对照组(P<0.05)。见表1、2。

表1 两组手术前后收缩压比较

表2 两组手术前后舒张压比较

2.2 两组患者手术前后血钾水平两组患者手术前血钾水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术后7 d、1个月、3个月、6个月血钾水平高于治疗前(P<0.05)，研究组水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血钾水平比较

2.3 两组患者手术前后血钠水平两组患者手术前血钠水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术后7 d、1个月、3个月、6个月血钠水平低于治疗前(P<0.05)，研究组水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后血钠水平比较

2.4 两组患者手术前后血浆肾素活性水平变化两组患者手术前血浆肾素活性相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术后7 d、1个月、3个月、6个月血浆肾素活性高于治疗前(P<0.05)，研究组活性高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后血浆肾素活性比较

2.5 两组患者手术前后血浆醛固酮水平变化两组患者手术前血浆醛固酮水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术后7 d、1个月、3个月、6个月血浆醛固酮水平低于治疗前(P<0.05)，研究组水平低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组手术前后血浆醛固酮水平比较

2.6 两组不良事件比较研究组不良事件总发生率低于对照组(χ2=5.513，P=0.019)。见表7。

表7 两组不良事件比较

3 讨论

近年来，随着医学的不断发展，SAAE已经广泛应用于治疗肾上腺转移癌、子宫肌瘤等疾病[7]，但目前关于SAAE对PA的疗效及安全性仍在研究中。

本研究结果显示，两组患者手术后7 d、1个月、3个月、6个月收缩压、舒张压、血钠水平均低于治疗前，血钾水平高于治疗前，研究组手术后7 d、1个月、3个月、6个月收缩压、舒张压、血钠水平低于对照组，血钾水平高于对照组，提示采用SAAE治疗PA患者能够有效地改善患者血压情况，原因可能是PA患者体内钠潴留导致细胞外液扩张、血容量增多，细胞外液中钠离子水平升高后，钠离子向细胞内转移，血管壁细胞内的钠水平增高，可使管壁对血中去甲肾上腺素等加压物质的反应增强，动脉血管壁平滑肌细胞内的钠水平增高，而SAAE术中切除病灶，减少醛固酮分泌，调节钠离子的重吸收及对钾离子的排泄，故细胞内钠离子减少、钾离子增多，血压逐渐恢复[8-10]。进一步分析显示，两组患者手术后7 d、1个月、3个月、6个月血浆醛固酮水平低于治疗前，血浆肾素水平高于治疗前，研究组手术后7 d、1个月、3个月、6个月血浆醛固酮水平低于对照组，血浆肾素水平高于对照组，提示采用SAAE手术治疗PA能够有效调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，调节患者血浆肾素、醛固酮水平，与既往有关报道[11]相符。SAAE手术采取微创方法，不需要进行静脉全麻，患者术后恢复较快，并发症少，安全性高。对于PA患者来说，SAAE是一种安全有效的手术方式。需要重视以下几点：(1)严格管理患者围手术期血压，保持血压平稳；(2)需栓塞多支肾上腺供血动脉时应先栓塞1支，根据随访情况决定是否增加栓塞支数，避免因栓塞过度导致肾上腺功能低下；(3)对于双侧肾上腺增生患者应选择醛固酮分泌较旺盛的一侧进行单侧栓塞。

综上所述，采用SAAE治疗PA能够有效调节患者血压、血钠、血钾、血浆肾素及血浆醛固酮水平。本研究时间短，样本量少，相关结论有待进一步验证。