部队官兵腰椎滑脱术后右美托咪定镇痛效果分析

丁雪娇，董 勤，杨 燕，王李洁，王 安*

(1.武警上海市总队医院麻醉科，上海 201103；2.武警上海市总队医院肾内科，上海 201103；3.武警上海市总队医院骨科，上海 201103；4.武警上海市总队医院检验科，上海 201103)

部队官兵在行军、战备、训练等任务中容易发生腰椎滑脱，其发生与训练强度(机动部队训练时间长、频率高、强度大)、任务方式(执勤部队站立时间长、频率高、任务重)等诸多因素有关。部队官兵在执行任务时，腰背部长期处于紧张状态，容易导致疲劳损伤，继而出现小关节紊乱、椎弓崩裂，最终导致腰椎滑脱。腰椎滑脱的患者常伴有椎间盘突出、小关节增生及黄韧带肥厚，容易引起椎间孔和椎管狭窄，从而使神经根和脊髓受压，最终引起明显的腰椎功能障碍和疼痛。因此，大部分腰椎滑脱的患者在术前都存在慢性疼痛，并接受过阿片类药物治疗。神经根和脊髓受压导致的神经源性疼痛与手术后的疼痛相叠加，并且大部分患者存在阿片类药物长期使用史，这些因素都对腰椎滑脱患者的疼痛管理带来了一定挑战。相关研究表明，联合使用非阿片类药物可以减少阿片类药物的用量，从而减少阿片类药物相关药品不良反应(ADRs)的发生[1]。α2激动剂通过与中枢和脊髓的α2受体相结合，表现出良好的协同镇痛作用。右美托咪定是高度特异性的α2受体激动剂，能够降低交感神经活性，减少儿茶酚胺的释放。研究表明，右美托咪定联合阿片类药物在椎体骨折、髓核切除等手术中具有良好的镇痛作用，并能减少阿片类药物的用量。然而，腰椎滑脱需行固定融合术的患者术前存在慢性疼痛及阿片类药物长期用药史，右美托咪定能否实现良好的镇痛效果，未见相关报道。镇痛效果直接影响到患病官兵的生活质量及康复训练，甚至影响到战斗力的恢复。因此，如何解决患病官兵术后镇痛的问题具有重要的现实意义。为了观察右美托咪定联合阿片类药物对腰椎滑脱患者固定融合术后的镇痛效果，本课题组选取70 例慢性腰椎滑脱官兵进行了研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2019 年1 月在武警上海市总队医院骨科就诊的慢性腰椎滑脱官兵70 例，均于全麻下行矫形内固定植骨融合手术治疗，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄25～60岁，体重57～85 kg。排除标准：合并高血压、糖尿病、心脏病等严重内科疾病，严重肝、肾功能不全，患有颅内疾病、精神类疾病、严重睡眠紊乱者，长期酗酒者。本试验方案经本院伦理委员会批准，所有患者均自愿参与试验并签署书面知情同意书。

1.2 方法 采用随机数字表法将70例患者随机分为两组，每组35 例。采用快速静脉麻醉诱导，麻醉剂量为咪达唑仑2 mg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉诱导后，静吸丙泊酚和地氟醚复合麻醉维持，间断静脉推注芬太尼0.05 mg维持镇痛，罗库溴铵0.005～0.006 mg/(kg·min)维持肌松，同时监测相关指标。观察组患者进入手术室后给予负荷量(1 μg/kg)右美托咪定15 min，然后维持输注0.5 μg/(kg·h)。对照组患者以同样方法给予等体积0.9%氯化钠溶液，开始缝合手术伤口时，停止使用右美托咪定和氯化钠溶液。术后采用患者自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)，泵注药物为氢吗啡酮，负荷量15 μg/kg，背景输注量4.5 μg/(kg·h)，PCA剂量3.0 μg/kg，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 (1)术前观察指标：观察并记录两组患者的一般情况，包括性别、年龄、身高、体重、体重指数(body mass index，BMI)、ASA评分等；疼痛程度使用视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)进行评估；术前阿片类药物的用量换算成吗啡当量用于分析。(2)术中观察指标：用脊柱外科手术侵袭指数(spine surgery invasiveness index，SSII)评估术中损伤，SSII包含了减压、融合节段的数量以及手术入路等；观察并记录手术和麻醉相关的参数，包括手术时间(从切割皮肤到缝合完成的持续时间)，失血量(根据血纱的用量加上真空瓶内的血液量计算)，术中补液量(包括晶体和胶体)，自体血回输量，以及丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵、右美托咪定等麻醉药品的用量。(3)术后观察指标：分别于术后4、8、12、24 h评估VAS，观察并记录患者术后血流动力学情况，包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO2)等；术后24 h内ADRs发生情况，包括恶心、呕吐、瘙痒、头晕、嗜睡、呼吸抑制等；术后24 h内阿片类药物的用量换算成吗啡当量。

2 结 果

2.1 术前情况比较 观察组有男性28例，女性7 例；年龄25～54 岁，平均年龄(42.9±7.7)岁。对照组有男性29例，女性6 例；年龄30～60岁，平均年龄(45.9±8.4)岁。两组患者一般资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。两组患者术前疼痛程度及阿片类药物的用量无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较 (n=35)

2.2 术中情况比较 两组患者的SSII、手术时间、失血量、术中补液量和自体血回输量无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中情况比较 (n=35)

两组患者术中丙泊酚、 芬太尼和罗库溴铵用量无显著性差异(P>0.05)。观察组右美托咪定初始剂量为1 μg/kg，维持剂量为0.5 μg/(kg·h)，对照组未使用右美托咪定。

2.3 术后情况比较 对两组患者术后4、8、12及24 h 的VAS、MAP、HR和SPO2，采用重复测量资料的方差分析。结果两组患者在不同时间点的VAS、MAP和HR差异有统计学意义(P<0.01)，不同时间点的SPO2差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的VAS和SPO2差异无统计学意义(P>0.05)，而MAP和HR差异有统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后VAS、MAP、HR和SPO2的比较

2.4 ADRs发生情况比较 术后住院治疗期间，对照组有恶心、呕吐3例，瘙痒1例，头晕3例，嗜睡4例，共11例ADRs;观察组有恶心、呕吐2例，头晕1例，嗜睡1例，共4例ADRs。观察组患者的ADRs发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5 术后阿片类药物用量比较 术后24 h内，观察组患者的阿片类药物的用量显著低于对照组[(4.4±3.4) mgvs(7.5±3.4) mg]，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

本研究采用前瞻性研究的方法，对右美托咪定在腰椎滑脱官兵固定融合术后的镇痛效果进行了研究。腰椎滑脱的固定融合术可导致严重的术后疼痛，半数以上的患者将其描述为严重疼痛。阿片类药物被广泛应用于术后PCA中，以减轻此类患者的术后疼痛。阿片类药物的镇痛效果良好，然而恶心、呕吐、瘙痒等副作用不容忽视。另外，长期服用阿片类药物容易引起药物耐受和痛觉过敏[2-4]。这在长期接受阿片类药物治疗的腰痛患者中尤其明显。研究表明，联合使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、氨基丁酸受体调节剂、α2肾上腺素能受体激动剂、氯胺酮等非阿片类药物，可以降低阿片类药物耐受和痛觉过敏的发生率，从而减少术后阿片类药物的用量。α2激动剂通过与中枢和脊髓的α2受体相结合，表现出良好的协同镇痛作用，且不依赖于给药途径，硬膜外、鞘内或全身给药均能达到满意效果[5]。右美托咪定是一种高度特异性的α2受体激动剂，能够降低交感神经活性，减少儿茶酚胺的释放。临床研究表明，右美托咪定对围手术期急性疼痛的治疗具有协同作用，可以促进阿片类药物对手术引起的急性疼痛的镇痛作用。研究报道，术中使用右美托咪定对基于吗啡的PCA表现出较好的镇痛作用[6]。右美托咪定和瑞芬太尼作为PCA的组合，对结肠切除术后的患者也具有良好的镇痛作用[7]。

本研究将右美托咪定与丙泊酚、芬太尼联合使用以维持手术中的全身麻醉，发现右美托咪定能降低术后24 h内阿片类药物的用量和ADRs的发生率。这种协同作用有几种可能的作用机制：(1)通过激活α2肾上腺素能受体的下游通路，降低交感神经活性，减少儿茶酚胺的释放，从而起到镇痛作用；此外，位于脑干蓝斑核内及外周的α2肾上腺素能受体能够降低应激状态下异常增高的血压和心率，稳定血流动力学[8]；(2)通过增加脊髓的乙酰胆碱水平和调节脊髓NMDA受体来减轻药物耐受和痛觉过敏，从而延长阿片类药物的止痛时间，增强阿片类药物的止痛效果[9]；(3)右美托咪定可减少围手术期患者血清中炎症因子的释放，从而减轻炎症反应[10]。尽管也有相关动物实验报道，α2受体拮抗剂可以抵消右美托咪定的镇痛作用，但是不能据此排除右美托咪定通过α2受体以外的途径发挥镇痛作用的可能性。

值得注意的是，尽管右美托咪定具有术后镇痛作用，但是本研究观察组和对照组的VAS并无显著性差异。这是由于对照组患者的PCA使用率高于观察组，对照组患者泵注了更多的阿片类药物，从而降低了VAS。部队官兵在执行突发任务及日常训练中，携带及使用阿片类药物较为繁琐，且存在一定的安全隐患。在腰椎滑脱术中使用右美托咪定，镇痛效果良好，在一定程度上降低了阿片类药物的用量和ADRs发生率，能够更好地解除病痛，提高患病官兵的生活质量，缩短住院时间，有利于患病官兵更早地进行康复训练，迅速恢复战斗力。