慢性阻塞性肺疾病药物治疗管理培训体系的构建

陈皓然，吴秋惠，彭宇竹*，葛卫红

(1.中国药科大学南京鼓楼医院药学部，南京 210009；2.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见且可预防的疾病，其主要特征是患者大量暴露于有毒颗粒或气体中，导致气道和肺泡异常，从而引起持续呼吸道症状及气流受限[1]。2020年的GOLD指南指出，医务人员要对COPD患者进行疾病管理和定期随访，提高其用药依从性和吸入技术，同时还强调应关注患者的其他疾病和多重用药问题[2]。药物治疗管理是指药师向患者提供用药指导、教育等一系列药学服务，从而最大程度地减少用药相关问题，降低医疗成本，最终使患者学会自我用药管理[3]。国外自实施药物治疗管理服务以来，多项研究[4-6]显示，患者的经济、临床和人文指标有明显改善，特别是在减少药物治疗问题、降低药物治疗成本方面有良好效果。目前，基层社区药师的受教育水平参差不齐，相关的能力素质和实践技能较为欠缺，很难提供专业化、高水平的药学服务，临床药学服务方面的培训还有改进和提升的空间[7]。因此，本研究将药物治疗管理服务模式与COPD的疾病管理相结合，参考基层药师的实际需求和国内外的药师培训教学模式，构建一套系统、科学的针对COPD患者的药物治疗管理培训方案，以提高基层药师队伍的专业素质和服务能力，为完善我国的药师继续教育体系提供参考。

1 方 法

1.1 成立研究小组 研究小组由三级甲等医院的药师和研究生共同组成，小组成员主要负责编制专家函询问卷、制订专家入选标准、发放和回收专家函询问卷，并对专家意见和函询结果进行整理、分析、讨论。

1.2 编制专家函询问卷 研究小组首先设计了问卷，调研基层药师的COPD知识水平、药学服务态度和行为、药师的培训需求及建议[8]。随后以“medication therapy management”、“pharmacy education”、“chronic obstructive pulmonary disease”、“COPD”、“certificate training program”、“curriculum”、“community pharmacy practice”、“MTM”等为关键词，检索PubMed、Embase、Ovid等英文数据库；以“慢性阻塞性肺疾病”、“慢阻肺”、“药学服务”、“药师培训”、“药物治疗管理”等为关键词，检索万方数据-数字化期刊群、中国期刊全文数据库(中国知网)等中文数据库，对相关文献内容进行研究。在前期文献研究及调研结果的基础上，研究小组初步拟定COPD药物治疗管理培训体系的框架，制订了第1轮专家函询问卷。第1轮函询问卷主要内容包括：问卷前言、指标重要性咨询表、专家基本情况调查表以及专家判断依据和熟悉程度调查表。(1)问卷前言：包括研究背景、研究目的、研究内容、填写要求及祝福语。(2)指标重要性咨询表：包括3个一级指标，13个二级指标，49个三级指标，采用Likert五级评分法描述各条目的重要程度，专家对每个条目的重要性进行打分，同时可以在“专家意见”栏内填写修改意见，或在“需增加的指标”栏内补充条目，修改或者补充的条目同样判断其重要性；(3)专家基本情况调查表：包括性别、年龄、学历、职称、职务、专业领域、从业年限和培训经历。(4)专家对问卷的指标判断依据及熟悉程度：专家对问题的判断依据由理论分析、实践经验、对国内外同行的了解、直觉4个方面来反映，每个方面对专家判断的影响程度可分为大、中、小3个等级，熟悉程度分为非常熟悉、熟悉、一般、较不熟悉、不熟悉 5 个等级。

1.3 专家遴选 纳入标准：(1)所选专家身份为临床医师、临床药师、药事管理专家或卫生行政管理人员；(2)职称要求：中级及以上职称；(3)从业年限要求：≥5年；(4)专家自愿并积极参与本研究。

1.4 专家函询 研究小组自主选取符合标准的专家，按照德尔菲法的函询流程，于2020年6-8月用电子邮件向专家发放函询问卷，通过电话或现场交流的方式回答专家的疑问。专家填写函询问卷后，研究小组回收问卷，并对各条目的重要性进行统计分析，结合专家意见及小组讨论结果，完成对第2轮函询问卷的修订工作，之后进行第2轮专家函询。两轮函询后，若德尔菲法的相关统计数据显示专家意见基本趋于一致，则结束函询。

2 结 果

2.1 函询专家一般情况 共有20名专家参与本次函询，这些专家在临床医学、临床药学、药事管理、慢性病管理领域有扎实的理论知识与丰富的临床经验，年龄32～60岁，平均年龄(44.15±6.83)岁，工作年限5～45年，平均工作年限(19.2±9.2)年。专家基本情况见表1。

表1 专家基本情况Table 1 Basic information of the experts

2.2 专家积极系数和权威程度 专家的积极性由问卷回收率和意见参与率来衡量。第一轮回收问卷20份，回收率为100%，有14名(70%)专家对本研究提出意见和建议；第二轮回收问卷20份，回收率为100%，共有8名(40%)专家对本研究提出了意见和建议。两轮函询的专家积极系数都较高，可见专家对本研究较重视。专家权威程度用权威系数(Cr)表示。Cr由权威程度(Cs)和判断依据(Ca)决定，计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2。一般认为，Cr>0.7，函询结果才能用于分析[9]。本研究两轮函询专家权威系数分别为0.82和0.85，表明函询专家在药师培训领域的研究中权威程度较高，函询结果可信。

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度代表专家对指标的评价是否存在较大的分歧，由变异系数(coefficient of variation,CV)和肯德尔系数(Kendall’s)表示，CV表示专家对各条目重要性赋值的波动大小，CV越小，表示专家对条目的协调性越高，一般要求CV<0.3。肯德尔系数代表各专家的意见集中程度， 取值范围0～1， 肯德尔系数越大，显示专家协调程度越高。CV越小，肯德尔系数越大，代表专家的协调程度越高，函询结果可信度越高。本研究指标的变异系数为0.045～0.227，均<0.3，结果见表2。第1轮函询结果的肯德尔系数分别为0.173(χ2=221.469，P<0.001)和0.169(χ2=235.903，P<0.001)，具有统计学意义。

2.4 指标修改与权重确定 经过两轮专家函询，结合函询结果和小组讨论结果，在原有的基础上进行删除、合并、修改，最终确定COPD药物治疗管理培训体系，包含4个一级指标，12个二级指标，51个三级指标。各级指标的重要性均值、变异系数及权重值见表2。

表2 COPD药物治疗管理培训体系Table 2 Training system of medication therapy management for COPD

(续表2)

3 讨 论

3.1 培训体系的科学性和可靠性分析 本课题组依据前期的调研结果，结合文献研究，围绕培训目标、培训过程及培训评价，构建COPD药物治疗管理培训体系，符合药物治疗管理培训体系的构建要求[10]，具有一定的科学性。德尔菲法选取的专家人数一般在15～50人，本研究遴选的20位专家主要研究方向是临床医学、临床药学、药事管理、慢性病管理，人数符合要求，同时部分专家的研究领域有一定交叉，保证了知识结构的深度及广度。专家的学历多为硕士学历(50%)、副高级职称(50%)，平均工作年限为19.2年，药师所占比例高(40%)，说明专家的学历与职称结构合理。

本研究的专家积极系数和专家权威系数较高，专家协调系数具有统计学意义，表明研究的可靠性较好。

3.2 培训体系指标分析

3.2.1 培养目标分析 本研究通过参考国内外相关文献[10-12]，确定了COPD药物治疗管理的培训目标，即理论知识、药物治疗管理专业技能、患者教育及沟通能力、个人综合素质。药物治疗管理专业技能是指药师开展药物治疗管理服务时所需的基本技能，包括患者信息收集方法、药物治疗分析评估方法、药物治疗方案优化方法等。药物治疗管理专业技能权重系数最高，表明专家认为药物治疗管理专业技能是本培训体系的重点，是药师需要重点掌握的内容。这也符合药师的业务规范要求，即药师能够运用药物治疗管理知识与技能，为患者提供合理用药指导、优化药物疗效等专业服务。患者教育及沟通能力是指药师能与患者进行有效交流，并指导患者执行干预方案。药师掌握沟通技巧和患者教育方法对于管理患者相当重要，不仅有利于向患者普及相关的专业知识，还可进一步提高患者的用药依从性。另外，沟通能力也包括药师与其他医护人员的沟通、合作能力，药师作为医疗团队的成员，参与到管理患者的过程中，不可避免地要与医师、护士交流合作。只有当药师与医师、护士沟通顺畅时，才能充分发挥自己的专业优势，提高药物治疗管理的效果。国外的一些药物治疗管理的课程设置也表明了患者教育及沟通能力的重要性[13-14]。COPD是一种慢性呼吸系统疾病，患者的病程可长达十几年，药师只有具备较强的服务意识和责任意识，持续为患者提供药物治疗管理服务，才能有效管理，因此服务意识和责任意识也是药师的基本职业素质之一[15]。理论知识是药师开展COPD药物治疗管理的基石，我国基层药师大多缺乏COPD的临床及药物治疗学知识[8]，因此也需要加强这方面的教学工作。

3.2.2 培训流程分析 培训流程主要参考《中国药物治疗管理培训与实践专家共识》和美国《药物治疗管理纳入药学院校课程体系的建议与策略》[10,16]，设置了培训师资、培训方式、培训安排三方面的指标。培训师资是对教师的资质要求。本研究的函询结果显示，在培训流程中，培训师资的权重系数最高，说明专家认为培训教师的选择是本培训体系的重点，硕士及以上学历、职称为中级及以上、具备较强的教学能力与丰富的临床经验的教师才能对药师进行培训教学，从而保证培训质量。培训方式是指以何种方式进行培训。本研究采用理论与实践相结合的方式，主要包括了线上理论学习、线下面对面讲座、案例学习以及药物治疗管理门诊实践。培训时间是指培训过程中各个环节的时间安排，结合实际情况，本研究设置了6周的学习时间。

3.2.3 培训内容分析 本研究紧扣“培养目标”的要求，参考美国药师协会的药物治疗管理课程内容，并结合2020版GOLD指南，制订了理论课程内容、药物治疗管理实践内容以及考核方式。药物治疗管理实践内容是药师开展药物治疗管理服务时的操作环节，涵盖了药物治疗管理软件使用、COPD患者症状、用药依从性、生活质量的评估、吸入药物的使用方法、药物相关问题的识别、记录和解决等。在培训内容中，药物治疗管理实践内容的权重系数最高，表明专家一致认为实践是培训内容中最重要的部分。药物治疗管理服务是一种工作模式，只有通过实践培训，药师才能掌握其要点。理论课程内容包括COPD的疾病知识、药物治疗管理服务的标准流程以及COPD的药物治疗管理流程，教学重点是COPD的药物治疗管理流程。考核方式是采用不同的方法评价培训效果，通过理论知识笔试、标准案例分析报告、实践案例分析报告考察学员对药物治疗管理的掌握情况，保证培训质量。

3.2.4 培训反馈分析 培训反馈是学员完成培训后对本次培训的评价。培训机构通过分析、总结学员的培训反馈，不断优化培训体系。本研究参考国内相关的培训[17]，设计的反馈指标包括培训合格情况以及学员反馈。培训的合格情况是指学员的理论笔试合格率，以及标准案例分析报告和实践分析报告的合格率。合格率越高，表示培训的效果越好，学员对药物治疗管理的掌握程度越高。学员反馈是通过问卷调查的形式收集学员开展COPD的服务能力与意愿，以及对培训环节(培训内容、培训方式、培训教师、时间安排)的满意度。培训的合格情况和学员反馈能系统、全面地反映教学质量，以便后续调整教学时间、教学内容以及考核标准，进一步优化培训体系。

4 小 结

本研究通过德尔菲法初步构建了COPD药物治疗管理培训体系，并确定了各级指标及权重。函询结果显示，专家积极系数、专家权威程度和专家意见协调程度均较高，为我国的药物治疗管理培训提供了一定的理论参考。但由于本研究尚处于理论研究层面，且大量借鉴了国外经验，在国内是否具有较好的适用性，还有待实践进一步检验和完善。