基于综合药学服务的重特大疾病互联网药学门诊实践

李秦川，刘 春，韩 潇，谢方晴，王洪菊，郭西芮 (成都市第二人民医院临床药学科，成都 610017)

2008年美国临床药学院、美国药师协会和美国卫生系统药师协会共同向药学专业委员会申请,明确了药学门诊的定义。药学门诊是指由药师为患者提供综合、可获得的药学服务。药师通过在社区或医院内执业，与患者建立长期和谐的药患关系，负责解决患者提出的与药物使用相关的问题，对患者进行药物管理、宣教、分诊和转诊，以保障患者健康和强化患者自我管理[1]。

近年来，我国随着公立医院综合改革措施的推进，为满足广大患者在药物治疗方面的需求，遵照《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》(国卫医发[2020]2号)、《关于加快药学服务高质量发展的意见》(国卫医发[2018]45号)、《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》(国卫办发[2017]26号)等文件精神，公立医院已明确开设药学门诊的必要性。成都市第二人民医院临床药学科在此政策背景下，结合互联网技术的井喷式发展，于2019年1月开设重特大疾病互联网药学门诊，药师通过互联网药学门诊为患者提供一对一、个体化的药学服务。现对本院2019年重特大疾病互联网药学门诊的实践结果做一分析。

1 资料和方法

1.1 病例资料 以本院2019年1-12月重特大疾病互联网药学门诊和传统药学门诊患者为研究对象。互联网门诊就诊时间为周一至周日全天，传统门诊就诊时间为周一至周五的工作时间。重特大疾病门诊主要涉及病种包括实体肿瘤、血液肿瘤、重症感染性疾病和眼科重症疾病。重特大疾病门诊患者用药具有以下特点：(1)患有重特大疾病，药物使用专科性强；(2)部分药品需要居家长期服用，需要长期的药学服务；(3)所用药品价格昂贵；(4)社保可提供用药保障，用药可持续性较强。

1.2 研究方法

1.2.1 注册登记研究 收集本院2019年1-12月在互联网药学门诊和传统药学门诊就诊的重特大疾病患者信息，临床药师为其注册登记，填写“重特大疾病药学门诊注册登记表”。数据来源包括但不限于医院信息系统(HIS)中的电子病历，还采集院外特定检测数据(如基因检测、实验室检查、影像学检查等)，患者及家属对疾病状况和使用药品的体征描述等。

1.2.2 比较研究法 重特大疾病互联网药学门诊是指药师在互联网上接诊、随访重特大疾病患者，患者在网上问诊、咨询药物相关问题。传统药学门诊是指患者来医院诊室就诊、药师接诊的模式。比较互联网药学门诊相对于传统药学门诊的优势。

1.2.3 综合药学服务研究方法[2-4]综合药学服务是在药学门诊过程中，由有资质开展药学服务的临床药师，运用专业知识和实践经验，综合实现药物治疗相关目标，降低治疗风险，改善治疗结局的药学服务全过程。在互联网和传统药学门诊中，临床药师全程运用综合药学服务方法。

1.2.4 统计学处理 数据应用SPSS 20.0软件做统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基础信息 2019年1-12月本院的重特大疾病互联网药学门诊和传统药学门诊共接诊重特大疾病患者1176人次，患者的一般临床特征见表1。两组就诊患者的年龄和性别有显著性差异(P<0.01)，但身高、体重无显著性差异。

表1 患者一般临床特征

2.2 病种信息 2019年本院重特大疾病互联网药学门诊和传统药学门诊接诊的患者，实体肿瘤(93.8%vs71.6%，P>0.05)、血液肿瘤(5.0%vs16.9%，P<0.05)、重症感染性疾病(0%vs0.5%)和眼科重症疾病(1.3%vs10.9%，P<0.05)的占比有显著性差异。两种重特大疾病药学门诊接诊量最多的均为实体肿瘤，其次为血液肿瘤。其中，非小细胞肺癌(60.0%vs38.9%，P<0.05)、肝细胞癌(7.5%vs1.6%，P<0.05)、胃腺癌(15.0%vs0.5%，P<0.05)的占比在互联网门诊超过传统门诊。

2.3 药品品种信息 对比互联网药学门诊和传统药学门诊患者的药品使用情况，发现索拉非尼(7.5%vs1.6%，P<0.05)、来那度胺(3.8%vs1.6%，P<0.05)、吉非替尼(16.3%vs5.5%，P<0.05)、厄洛替尼(18.8%vs16.6%，P<0.01)、安罗替尼(21.3%vs5.9%，P<0.01)、阿帕替尼(15.0%vs0.5%，P<0.01)使用比例在互联网门诊患者中明显超过传统门诊，阿法替尼(1.3%vs1.3%)的使用比例无显著性差异。

2.4 就诊时间的比较 重特大疾病互联网药学门诊开设时间为周一至周日全天，28例(35%)患者在周一就诊，16例(20%)患者在周四就诊。传统门诊开设时间为周一至周五的工作时间，周一就诊人次最多(679例,62%)，与周二(145例,13.2%)、周三(94例,8.6%)、周四(98例,8.9%)、周五(80例,7.3%)的就诊人数比较有显著性差异(P<0.05)。传统药学门诊专科药师接诊率为62%，互联网药学门诊专科药师接诊率为100%。

2.5 医疗费用的比较 在互联网和传统药学门诊中，临床药师运用综合药学服务模式[2]，包括但不限于形式合规性监护、内容合规性监护、药品不良反应(ADRs)监护、用药教育。临床药师通过内容合规性监护，优化每月处方最大开具量，如临床医师开具厄洛替尼8盒/月，临床药师根据实际用量将处方开具量缩减至5盒/月。通过用药教育，使患者合理节约药品用量，如曲妥珠单抗余液可在28 d内继续使用，临床药师告知患者余液储存方法，叮嘱每次先用余液，可以减少浪费，节省药品费用。临床药师通过ADRs监测，优化用药方案，如安罗替尼有12、10、8 mg三种规格，临床药师在患者发生严重腹泻、高血压、手足综合征ADRs时，评估下调药品剂量，给予相应规格的调整，减少支付费用。由于此类药品均通过医保报销，可同时节约医保支付基金。按照当地医保政策，以患者支付比例为30%，计算患者支付节约费用。将一年内使用同种药品的所有患者节约的费用相加，即为一年该药品节约的总费用，见表2。将一年所有药品节约的费用求和，得到重特大疾病药学门诊一年可节约的总费用。由表2可见，重特大疾病药学门诊一年总计为患者节约了594 033.04元，为医保支付基金节约了1 980 110.16元。其中，互联网门诊为患者节约40 410.41元，为医保支付基金节约134 701.37元。互联网门诊随着就诊人次的增多，为患者和医保支付基金节约的费用将会持续增加。在节约支付费用中，专科临床药师与非专科临床药师之间有显著性差异(P<0.05)。

表2 重特大疾病药学门诊为医保和患者支付费用节约金额统计结果

2.6 减少的误工费和交通费 根据四川省统计局官网发布的数据，按误工费139.24元/次，交通费10.73元/次(以市内白天5 km出租车费用)进行估算。按照重特大疾病互联网药学门诊总人次计算，一年共计减少误工费11 139.2元，减少交通费858.4元。对于需要多次就诊的患者，可减少多次的误工费和交通费。

3 讨 论

3.1 患者对重特大疾病互联网药学门诊的选择倾向性 在对两种药学门诊的选择上，选择互联网门诊的患者更年轻，这与年轻人更熟悉、更习惯互联网方式有关。选择互联网门诊的女性比男性多，这可能与女性更喜欢倾诉和聊天有关，互联网门诊为她们提供了就诊便利，节约了就诊路途时间，可以在一定时间内随时询问更多细节。

3.2 互联网药学门诊的优势病种 实体肿瘤就诊人次在互联网门诊占比较高，其中非小细胞肺癌、肝细胞癌和胃腺癌在互联网门诊的占比超过传统门诊。就诊患者的用药中，口服用药占77.8%。以口服药治疗的实体肿瘤患者可采取居家监护模式，对互联网门诊更具有偏向性。

3.3 互联网药学门诊的优势药品 就诊患者使用的药品中，在互联网药学门诊中占比高于传统药学门诊的均为口服抗肿瘤靶向药，其中涉及肺癌、胃腺癌的3种药品(吉非替尼、安罗替尼和阿帕替尼)有显著性差异。患者可在院外自行服用这些药品，其ADRs发生率较一般药品更高，但并不严重。以厄洛替尼为代表的EGFR-TKI抑制剂最常见的ADRs是皮疹、腹泻、皮肤干燥、瘙痒、甲沟炎、眼病等[5]，对症用药处理即可，这就体现了互联网药学门诊的便捷性。患者可通过互联网主诉临床症状，上传图片、对症用药后有缓解可与临床药师实时沟通，无需到医院就诊，互联网药学门诊减少了患者的交通费、误工费和时间成本，尤其对于行动不便的患者更加有利。因此，使用口服抗肿瘤靶向药的患者更倾向于选择互联网就诊方式。

3.4 重特大疾病互联网药学门诊就诊时间的选择 互联网门诊周一和周四的就诊人次明显高于其他时间，这可能是由于周一、周四传统门诊就诊人次较多，患者在传统门诊就诊后首次用药，但用药时可能已经离开医院，出现药物相关问题只能通过互联网门诊反馈。但由于目前互联网门诊样本量较小，还需要更大的样本量来减少研究偏倚。

3.5 重特大疾病互联网药学门诊的专科性更强 因互联网药学门诊没有地点的局限性，互联网就诊患者可以实现100%专科临床药师接诊，而传统药学门诊仍有38%由非专科药师接诊。互联网药学门诊的优势在于响应及时，可有效、可靠地解决患者的药物相关问题，时效性强。另一方面，传统门诊专科临床药师的接诊人次与非专科临床药师相比有统计学差异，患者更希望选择专科临床药师就诊，这可能与专科药师的专业性有关[6]。而在互联网门诊，全部患者均可由专科临床药师接诊，患者获益更佳。专科临床药师在对药品的熟悉程度、药品情报最新动态、药品使用的方案调整中均较非专科临床药师更具优势，在节约医保支付费用中，专科临床药师的贡献度更高。

3.6 重特大疾病互联网药学门诊的优势 重特大疾病互联网药学门诊以临床药师为主导，为患者提供综合药学服务和药物治疗管理，包括但不限于评估药品处方的临床适用性、剂量计算、ADRs防治、药物经济学评价、药物相关问题的识别和解决、帮助建立患者用药复杂性指数，如用药剂量、共病情况等，重视患者的用药诉求，针对不同患者病情变化情况提供个体化用药指导[7]，加强患者对处方药物治疗方案和监护计划的认识和遵守，监测药物治疗效果，保存患者用药档案记录，促进综合药学服务的连续性，提高患者药物使用过程中的有效性、安全性、依从性，降低额外经济风险[8]，改善患者预后。

重特大疾病互联网药学门诊提供的药学服务节省了医疗系统成本，降低了住院率，缩短了平均住院日，节约了药品费用及社保基金支付费用。重特大疾病互联网药学门诊专科临床药师已与肿瘤科、病理科、营养科等相关科室的医师、护士组成了多学科团队，并与患者的其他基层医疗服务提供者通过互联网沟通患者基本情况，建立了以临床药师为主导的多学科治疗模型。

3.7 重特大疾病互联网药学门诊持续发展措施 有效的顶层设计和实践管理是重特大疾病互联网药学门诊建设所必需的。相关制度建设是规范药学门诊服务、保证药学服务质量的关键环节[9]。日常工作制度除了针对药师日常就诊的规范条款外，应考虑使临床药师在互联网药学门诊中拥有协定处方权或合作实践协议的支持性条款[10-11]。患者希望有隐私的就诊环境，有足够的临床药师以保证服务反应能力。国家已有明确的文件规范[10]，而将文件规定落地，还需要医疗机构的支持。

重特大疾病互联网药学门诊需要从业人员有丰富的临床药学专业知识，如基本的健康评估、实验室指标的解读、接诊不同病种患者的能力，以及熟练的患者服务、沟通技巧等，以提高专业服务水平[12]。目前，重特大疾病互联网药学门诊的记录系统与患者医疗记录系统不相通，建议将互联网药学门诊系统与患者临床病历系统、检查检验系统等互联互通，减少人工录入文书的差错。