耳内镜下嵌入蝶形软骨鼓膜成形术与显微镜下颞肌筋膜修补术治疗鼓膜前缘穿孔临床疗效比较

董凯峰， 申宇鹏， 薛海涛， 张瑞峰， 张媛媛， 孔祥苓， 米 楠， 苏 静

河北医科大学第一医院 耳鼻咽喉头颈外科，河北 石家庄 050031

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科的常见疾病，多因外伤、医源性损伤、炎症等因素导致，因鼓膜自愈能力较强，小鼓膜穿孔大多会在3个月内自愈，但较大鼓膜穿孔因愈合较慢，极易导致细菌等致病因素侵入中耳及鼓室，发展为慢性鼓膜穿孔[1]。慢性鼓膜穿孔不仅会影响患者听力，还极易引起耳痛、头晕、头痛等症状，严重影响患者的生活质量[2]。手术是修补鼓膜穿孔的主要方式。既往临床主要通过显微镜下内置法、外置法、夹层法修补各种位置的鼓膜穿孔，但鼓膜前缘血供较差，相比中央或后缘鼓膜穿孔，听力恢复效果满意度较低，加之耳道前壁骨质遮挡和外耳道鼓膜角度狭窄[3-4]。因此，显微镜下修补手术并不能窥及其穿孔全貌。同时，鼓膜前缘部位穿孔前方残留的鼓膜较少，并不能对移植物给予有效支撑，易引起多种并发症。近年来，随着医学技术的发展，耳内镜在耳道疾病中广泛应用。相比显微镜，耳内镜修补手术可完全显露鼓膜穿孔边缘，因此适合于各种类型的鼓膜穿孔修补[5]。但耳内镜修补手术需要在耳道内切口，容易损伤鼓索，同时需要在鼓室填塞明胶海绵用以支撑移植物，具有一定的咽鼓管阻塞风险。Eavey[6]在鼓膜中央穿孔使用蝶形软骨修补，其稳定性高，能对移植物给予有效支撑。薛建亭等[7]研究报道，耳内镜下嵌入蝶形软骨鼓膜成形术(endoscopic butterfly cartilage myringoplasty，EBCM)修补鼓膜穿孔，具有微创、听力恢复好等优势。但目前仍缺乏对鼓膜前缘穿孔的临床研究。本研究旨在比较EBCM与显微镜下颞肌筋膜修补术治疗鼓膜前缘穿孔的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科自2018年1月至2019年12月收治的116例鼓膜前缘穿孔患者为研究对象。纳入标准：(1)耳内镜证实锤骨柄前干性鼓膜穿孔，直径2～5 mm；(2)听骨链完整且为传导性耳聋，纯音听阈≤45 dB；(3)干耳时间>3个月；(4)咽鼓管功能良好；(5)临床资料完整。排除标准：(1)锤骨柄暴露或穿孔后缘超过锤骨柄；(2)颞骨薄层CT检查存在乳突、鼓窦内胆脂瘤病变；(3)外耳道霉菌感染；(4)先天性外耳、中耳畸形；(5)近期上呼吸道感染史；(6)外耳及中耳炎症。根据随机数字表法将患者分为常规组(n=58)与观察组(n=58)。常规组中，男性32例，女性26例；年龄31～74岁，平均(43.51±7.17)岁；穿孔直径2.8～4.7 mm，平均(3.41±0.84)mm。观察组中，男性34例，女性24例；年龄30～71岁，平均(43.64±7.24)岁；穿孔直径2.4～4.8 mm，平均(3.44±0.90)mm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 常规组接受显微镜下颞肌筋膜修补术治疗：(1)全身麻醉，耳廓二横指横切口至颞肌筋膜，根据穿孔大小取颞肌筋膜修剪，显微镜下夹层法修补鼓膜；(2)距鼓环0.5 cm的外耳道骨部环状切口，分离骨皮瓣、纤维鼓环，剥离锤骨柄至鼓室外侧，于穿孔黏膜层作环形血床，清除鼓室附着于听骨链的钙化灶和肉芽；(3)颞肌筋膜移植物铺至移植床，覆盖穿孔进行修补，明胶海绵填塞鼓膜表面和耳道，并在耳道口放置棉球，术毕。观察组接受EBCM治疗：(1)全身麻醉，耳内镜下清洁耳道，弯钩针沿穿孔缘钩起上皮层，保留穿孔鼓膜黏膜层和纤维层，去除周围2 mm上皮；(2)棉片测量穿孔大小，耳屏内侧小切口，取双侧带有软骨膜的耳屏软骨进行修剪，直径>2 mm；(3)镊夹持软骨，沿软骨边缘使用11号刀片作深1 mm凹槽，受保留其上方双侧软骨的膜牵拉，凹槽双侧软骨呈现为蝶形翘起；(4)将蝶形软骨嵌入穿孔缘，适当旋转弯针以使软骨凹槽完全嵌顿入穿孔缘，明胶海绵填塞鼓膜表面和耳道，并在耳道口放置棉球，术毕。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术中出血量和手术时间。(2)术后随访12个月，记录穿孔愈合率(耳内镜观察穿孔完全愈合)和术后并发症(移植物感染、鼓膜内陷、鼓膜炎等)发生情况。(3)术前和术后12个月行纯音测听检查，记录500、1 000、2 000、3 000 Hz的平均气导听阈和骨气导差。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量和手术时间比较 观察组术中出血量和手术时间均明显少于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中出血量和手术时间比较

2.2 两组患者穿孔愈合率和术后并发症发生率比较 观察组穿孔愈合率明显高于常规组，移植物感染率、鼓膜内陷发生率均明显低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者穿孔愈合率和术后并发症发生率比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者手术前后听力比较 术前，两组患者的气导听阈和骨气导差比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者的气导听阈和骨气导差明显低于术前，且观察组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后听力比较

3 讨论

显露穿孔全貌一直是鼓膜前缘穿孔手术治疗的难点。耳后或耳内切口是鼓膜穿孔的主要手术方法，但显微镜下耳后切口不仅影响美观，还具有较大创伤，耳道入路显露效果也较差，常需另行耳内切口观察穿孔前缘[8]。经耳道内镜手术相比显微镜手术的视角更宽，可观察到穿孔全貌，即使在耳道前下壁骨质突出的情况下也可观察到穿孔全貌。经耳道内镜手术中，为观察中耳病变和增加残余鼓膜、耳道皮瓣与移植物的重叠面积，使移植物得到有效支撑，需在耳道内切口，掀起耳道皮瓣。但该耳道皮瓣对鼓膜前缘穿孔并无显著优势，还容易破坏鼓膜血供，在鼓膜穿孔修复手术开始前，影像学和听力学检查能帮助操作者判断患者听骨链和中耳情况，同时，术中使用耳内镜也可探查咽鼓管。因此，经耳道内镜手术修补鼓膜前缘穿孔，无需另行耳道内切口即可充分显露穿孔视野，相比显微镜下耳道入路具有显著的优势。

移植材料的选择对鼓膜穿孔修复效果也存在较大影响。目前，临床常使用皮肤、脂肪、静脉、软骨膜、软骨、颞肌筋膜作为鼓膜修补材料，其中，颞肌筋膜因其代谢率低、取材方便的优势，使用较为广泛[9]。但在鼓膜前缘穿孔修复中，由于鼓膜前缘血供较差、耳道前壁骨质遮挡、外耳道鼓膜角度狭窄，颞肌筋膜放置及固定困难，很容易导致鼓膜回缩，造成修复失败[10]。本研究采用耳屏软骨作为移植材料，其不仅取材方便，且具有一定的硬度，硬度高支撑力好，放置相比颞肌筋膜更加容易，同时，硬度高也能增强其抵御感染的能力[11]。有研究报道，软骨虽然硬度高，较颞肌筋膜具有一定优势，但其厚度可能会增加骨气导差，影响声音传导；基于此又比较了软骨和颞肌筋膜的鼓膜修补术，结果显示，软骨和颞肌筋膜对听力的改善并无显著差异，且修补成功率更高[12]。目前，有较多软骨种类和修补方法，本研究选择蝶形软骨法，具有无需耳道切口、无需鼓室填充支撑的优势，且有研究报道称该类方法舒适性更好[13]。同时，相比颞肌筋膜，蝶形软骨更适合耳内镜下操作，在耳内镜充分显露穿孔视野的情况下，能准确并轻松地将蝶形软骨嵌入穿孔边缘，且支撑力好，不易出现松动。

近年来，EBCM受到广泛关注。薛建亭等[7]研究报道，EBCM修补干性鼓膜穿孔的鼓膜愈合率为93.8%。Ozgur等[14]研究报道，EBCM修补鼓膜中央型穿孔的鼓膜愈合率为95.6%。但上述报道均未针对性分析EBCM对鼓膜前缘穿孔的修复效果。杨礼宏等[15]、Eren等[16]使用EBCM修补鼓膜前缘穿孔，愈合率分别为96.0%、95.5%。本研究结果显示，观察组穿孔愈合率为96.55%，明显高于常规组的81.03%，EBCM修补鼓膜前缘穿孔的愈合率与杨礼宏等[15]、Eren等[16]接近，说明相比显微镜下颞肌筋膜修补术，EBCM修补的成功率更高。本研究结果还显示，观察组移植物感染率、鼓膜内陷率明显低于常规组，考虑与鼓膜前缘血供差和不利于颞肌筋膜放置、固定有关。鼓膜炎为蝶形软骨嵌入术后的常见并发症[13]。本研究中，观察组3例患者因软骨膜表面软骨组织残余多而导致鼓膜炎发生，经氟氯沙星滴耳液治疗后好转，但两组鼓膜炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较小有关。

本研究结果显示，观察组术中出血量和手术时间明显少于常规组，考虑与耳内镜视野比显微镜更好有关，耳内镜充分显露穿孔视，利于手术操作，避免其他创伤引起出血；同时，采用蝶形软骨更有利于耳内镜下操作，缩短手术时间。

本研究结果还显示，术后两组患者气导听阈和骨气导差均低于术前，且观察组较常规组更低，说明EBCM和显微镜下颞肌筋膜修补术均能改善鼓膜前缘穿孔患者的听力，但EBCM的改善程度更高，考虑与EBCM采用蝶形软骨修补的穿孔愈合率更高有关。有研究报道，蝶形软骨会随着时间延长而逐渐变薄，使骨气导差逐渐降低[17-18]。本研究患者均连续随访了12个月，随着时间的延长，蝶形软骨逐渐变薄，听力逐渐提升，加之观察组穿孔愈合率更高，因此，总体听力水平较常规组更好。EBCM修补鼓膜前缘穿孔的听力改善程度可能与穿孔大小有关，Karabulut等[17]研究发现，穿孔直径<3 mm与3～6 mm的术后骨气导差分别缩小10.2 dB、12.4 dB。本研究患者术前穿孔直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)，因此，排除了穿孔大小对听力改善程度的影响。

综上所述，相比显微镜下颞肌筋膜修补术，EBCM治疗鼓膜前缘穿孔听力恢复效果更好，且术中出血量和手术用时少，穿孔愈合率高，术后并发症发生率低。但本研究仅比较了蝶形软骨与显微镜下颞肌筋膜修补术的临床疗效，目前常见的耳屏软骨技术还包括回旋镖软骨、岛状软骨等，有待进一步比较分析。