体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏对行经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死合并心源性休克患者疗效

叶建熙， 陈 瑾， 刘 燕， 伍 源

1.武汉亚洲心脏病医院 体外循环科，湖北 武汉 430021；2.厦门大学附属心血管病医院 心脏外科，福建 厦门 361000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心源性休克(cardiogenic shock，CS)是一种因心脏泵血功能障碍而导致的外周器官及组织灌注不足，且常表现为缺血缺氧及重要脏器受损等急危重症，同时，虽然AMI合并CS患者常给予早期血运重建及药物治疗，但此类患者的病死率仍>50%[1-2]。近年来，随着医学的不断进步，机械循环支持逐渐被人们所熟知，其不仅可迅速改善患者的血流动力学状态，还可改善其组织器官灌注情况。而目前，国内较为常用的机械循环支持有主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等。其中，IABP可较好地改善血流动力学指标且已被诸多医师及患者所认可。但有研究发现，IABP并不能很好地改善AMI合并CS患者的预后[3]。另外，《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》认为，ECMO可用于AMI合并CS患者的短期循环支持[4]。但有关ECMO在AMI合并CS患者中的应用经验仍较少。本研究通过分析ECMO联合IABP对行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)的AMI合并CS患者的疗效及对其相关临床指标及预后的影响，旨在为此类患者机械循环支持的优化选择进一步提供临床参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年6月至2020年10月武汉亚洲心脏病医院和厦门大这附属心血管病医院收治的108例AMI合并CS患者为研究对象。纳入标准：(1)均经相关诊断标准[5]诊断为AMI合并CS者；(2)排除其他疾病导致的CS者；(3)排除存在ECMO或IABP的禁忌证者。根据机械循环支持方式将患者分为观察组(n=52)与常规组(n=56)。观察组中，男性32例，女性20例；年龄56～73岁，平均年龄(66.1±7.5)岁；体质量指数21.5～25.9 kg/m2，平均体质量指数(23.8±4.4)kg/m2；合并慢性病：高血压16例、糖尿病12例、高脂血症24例；全球急性冠状动脉事件注册评分(180.0±24.6)分。常规组中，男性34例，女性22例；年龄58～71岁，平均年龄(66.8±6.9)岁；体质量指数21.8～26.2 kg/m2，平均体质量指数(24.2±5.8)kg/m2；合并慢性病：高血压19例、糖尿病15例、高脂血症22例；全球急性冠状动脉事件注册评分(182.4±21.3)分。所有患者均具签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 常规组单纯采用IABP治疗：在PCI前，穿刺股动脉并置入鞘管(7，5F)，而后沿导丝置入反搏球囊导管(40 ml)，并在体外连接IABP泵，应用心电或压力模式触发。观察组采用ECMO联合IABP治疗：IABP治疗方法同常规组，最后经股动脉及股静脉置入静-动脉-ECMO，建立ECMO后，以D-二聚体的变化为基础，结合相关的抗凝监测，维持激活全血凝固时间在200～250 s、活化部分凝血活酶时间在60～80 s。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗后的相关临床指标、血流动力学相关指标、并发症发生情况及预后差异。

2 结果

2.1 两组患者治疗后相关临床指标比较 治疗后，观察组的脱机成功率及平均住院时间显著高于常规组患者，而肌酸激酶峰值低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的入院到球囊通过时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后相关临床指标比较

2.2 两组患者治疗后血流动力学相关指标比较 治疗后，两组患者的心率、中心静脉压低于治疗前，平均动脉压、左室射血分数高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组心率、中心静脉压低于常规组，平均动脉压、左室射血分数高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后血流动力学相关指标比较

2.3 两组患者治疗后并发症发生情况比较 观察组发生致死性出血1例、医源性贫血2例、缺血性卒中1例，不良反应发生率为7.6%(4/52)。常规组发生致死性出血1例、医源性贫血1例、缺血性卒中1例，不良反应发生率为5.4%(3/56)。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组患者治疗后预后情况比较 观察组的存活率为88.5%(46/52)，高于常规组的67.9%(38/56)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的病死率为9.6%(5/52)，低于常规组的25.0%(14/56)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

AMI合并CS是心血管系统较为严重的急危重症之一，且病死率较高，同时，此类患者若伴有室间隔穿孔，其病死率可高达80%[6]。虽然，目前临床上对于此类患者给予血管活性药物积极治疗，但大剂量的药物使用可造成严重的不良反应[7]。而随着医学的发展及机械辅助的不断创新，有研究发现，机械辅助可以改善血流动力学状态，且部分可替代自身心脏做功，包括IABP、IMPELLA、TANDEMHEART及ECMO等[8-9]。其中，IABP主要经主动脉内球囊在心脏收缩期及舒张期快速排空及充盈的方式，从而改善患者冠状动脉的血流灌注，并可降低心肌耗氧量和心脏后负荷。但近年来，有研究报道，IABP对基础心功能及心率和节律的要求高，其效能有限，并不能有效改善AMI合并CS患者的远期预后[10]。ECMO主要是一种以血泵及膜式氧合器为核心的机械性心肺支持技术，主要能够实现体外部分或全部替代心肺功能，从而提供循环及呼吸双重支持，最终改善伴有严重心肺功能不全患者的休克状态[11-12]，但是，ECMO会增加左室后负荷，可能影响左心功能恢复。IABP因为在心脏收缩期球囊放气能降低心脏的后负荷，因此，可以用于ECMO期间的左心卸负荷，减少左室扩张，有利于左心功能恢复。同时，ECMO和IABP联用能提供搏动血流，比单纯的ECMO平流灌注对全身的组织灌注更有帮助，有利于全身的循环改善。第三，IABP在心脏舒张期球囊充气提高舒张压，有利于冠状动脉的血液灌注，从而有利于心功能恢复。但关于ECMO联合IABP治疗AMI合并CS患者的相关研究仍较少。因此，本研究通过分析ECMO联合IABP对行PCI术的AMI合并CS患者的疗效及对其相关临床指标及预后的影响，以期为此类患者机械循环支持的优化选择进一步提供临床依据。

本研究结果显示，治疗后，观察组的脱机成功率及平均住院时间显著高于常规组，而肌酸激酶峰值低于常规组(P<0.05)，表明ECMO联合IABP对AMI合并CS患者的疗效更为显著，不仅可降低患者的心功能指标，还可显著升高患者的脱机成功率[13-14]。同时，本研究发现，治疗后观察组血流动力学相关指标的改善程度均优于常规组(P<0.05)，分析原因可能为：ECMO联合IABP可提供更稳定的血流动力学状态，从而保证患者主要脏器的血流灌注[15]。本研究结果还显示，治疗后，两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示，ECMO联合IABP治疗并不增高患者并发症的发生率[16]。本研究还发现，观察组的存活率显著高于常规组患者，而院内病死率低于常规组(P<0.05)，提示ECMO联合IABP可改善AMI合并CS患者的预后[17]，但是也观察到联用的患者由于病情较重，平均住院时间有所延长，需要更长的时间才能恢复。

综上所述，ECMO联合IABP对AMI合并CS患者的疗效更为显著，不仅可改善患者的血流动力学状态，同时不增高并发症发生率，最终改善患者预后。