应用超声新技术评价射血分数保留完全性左束支传导阻滞患者心室功能及同步性

焦晓芳， 周微微， 张婷婷， 王艳秋， 李 阳

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block，CLBBB)是一种电传导障碍性心律失常，由于电激动在左希氏束、左束支主干、左束支分支或左心室蒲肯野纤维接点处发生传导中断或延迟，导致左心室电传导的延迟及不同步，进而可使左心室丧失正常的收缩同步性，心脏重构，甚至发展为慢性心力衰竭[1]。本研究采用二维斑点追踪技术(2D speckle-tracking imaging，2D-STI)评价左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)保留的CLBBB患者的心室功能及同步性，为临床判断病情、提早干预治疗及评估预后提供重要信息。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年12月至2020年12月于北部战区总医院门诊就诊及住院的50例LVEF保留的CLBBB患者为CLBBB组。其中，男性29例，女性21例；年龄41～70岁，平均年龄(51.3±7.2)岁。纳入标准：(1)心电图QRS波时限≥120 ms，V1、V2导联呈QRS型或rS型，I、aVL、V5和V6导联至少有两个相邻的导联的R波增宽并伴有切迹及顿挫[2]；(2)超声心动图LVEF≥50%。排除标准：心脏瓣膜病、先心病、心肌病、节段性室壁运动异常、支架置入、安置起搏器、心脏外科术后、LVEF<50%、合并心律失常及其他能够影响心脏的心外疾病。另选取同期于我院体检的年龄、性别相匹配的体检正常的30例健康志愿者作为健康组，其中，男性18例，女性12例；年龄40～65岁，平均年龄(52.9±7.1)岁。两组研究对象一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。研究对象均知情同意。

1.2 研究方法 应用PhilipsEPIQ 7C超声诊断仪，配有X5-1探头(探头频率1～5 MHz)，Qlab10.5工作站。受检者均左侧卧位、连接同步心电图，在呼吸末采集胸骨旁左心室长轴切面、心尖四腔心、三腔心及两腔心切面的3个心动周期图像并储存供离线分析。采用常规超声[3]测量左心房前后径(left atrial diameter，LAD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、LVEF、三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)、右心室面积变化率(right ventricular fractional area change，RVFAC)；采用脉冲多普勒测量二尖瓣口舒张期早期血流速度(E)及二尖瓣口舒张期晚期血流速度(A)、E峰减速时间(E deceleration time，EDT)；采用组织多普勒测量二尖瓣瓣环舒张早期速度(e′)，并计算E/A及E/e′；采用2D-STI测量并计算左心室整体纵向峰值应变(left ventricular peak global longitudinal strain，LVGLS)、右心室整体纵向峰值应变(right ventricular peak global longitudinal strain，RVGLS)，以及左心室18节段纵向峰值应变达峰时间标准差(standard deviation of time，SDt，反应左心室内收缩同步性)，峰值应变取绝对值比较。

2 结果

CLBBB组LAD、LVEDD、LVEDV、E/e′、SDt高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)。CLBBB组EDT、e′、E/A、LVGLS、RVGLS低于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)。CLBBB组LVEF、TAPSE、RVFAC低于健康组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，图1。

表1 CLBBB组与健康组心室功能及同步性比较

图1 LVGLS及应变达峰时间牛眼图(a.健康组；b.CLBBB组)

3 讨论

CLBBB是一种电传导障碍性心律失常，由于左心室延迟激活，导致QRS时限延长，进而可导致心肌机械运动不同步，机械运动的不同步引起室壁心肌运动不同步，造成心室腔内压力分布的不均匀，导致心肌灌注异常，最终引起心室心肌重构和心腔增大，心功能下降[4-5]。完全CLBBB是心血管疾病死亡的独立危险因素，是心力衰竭、猝死的独立预测因子[6-7]，早期准确评价CLBBB患者心脏功能的变化，对于指导治疗、改善预后具有重要意义。

本研究应用常规超声心动图结合2D-STI技术对LVEF保留的CLBBB患者心室功能及左心室内收缩同步性进行评估，结果发现，CLBBB组患者的LAD、LVEDD、LVEDV、E/e′、SDt高于健康组，E/A、EDT、e′、LVGLS、RVGLS低于健康组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示LVEF保留的CLBBB患者左、右心室收缩功能减低，左心室舒张功能及左心室运动同步性异常。

左、右心室间及左心室内心肌各节段间的同步性运动对左心功能起着非常重要的作用[8]。当发生CLBBB时，心室激动顺序发生改变，由正常的左向右，经左右束支及浦肯野纤维扩展至左、右心室，变为右向左除极，始于室间隔右侧，最后到达左心室侧后壁[7]，这种除极异常导致了心室之间及心室内的不同步运动，延长心室的整体激动时长，引起心肌收缩和舒张的异常，部分心肌收缩舒张提前、部分延后，导致心肌收缩功能的无效性，造成部分血液在左心室内做无效循环，最终降低了心脏的泵功能，心脏增大，引起心力衰竭、心律失常等临床症状[9-10]。有研究报道，CLBBB对心室收缩舒张功能、心肌灌注、血流动力学均会产生负向影响[11]。同时，由于左心室功能及同步性的减低可以通过室间隔间接影响右心功能[12]。

本研究通过2D-STI技术发现，即使LVEF无显著差异的CLBBB患者左、右心室收缩功能已经存在减低，LVEF保留的CLBBB患者在早期LVGLS、RVGLS已经减低，SDt增大[13]。此时，常规超声心动图检查无明显异常，患者通常无明显的临床症状，以至于临床医师对LVEF保留的CLBBB患者常常不重视。新的评估参数为临床提供参考依据，便于临床定期随访，有研究已经证实，心肌应变可以早期检查心肌病变的亚临床改变[14]。2D-STI是近年发展起来的超声新技术，能够更敏感、全面、准确地评价心脏收缩功能。此外，2D-STI也可用来准确评价左心室收缩同步性[15]。本研究的局限性在于样本量较小，未对CLBBB患者进行进一步的分类研究及长时间的随访。

综上所述，LVEF保留的CLBBB患者左、右室收缩功能及左心室内收缩同步性已经减低，2D-STI技术可以及早发现心室功能及同步性的损害，为临床提供更为准确的评估参数，及时干预，改善预后。