新冠疫情防控形势下两例输入性疟疾筛查与确诊

王小梅 何战英 吴文婷 梁志超 李 旭 任海林 王全意

(北京市疾病预防控制中心，北京市预防医学研究中心，北京 100013)

疟疾是一种能够严重危害人类健康的寄生虫病，根据世界卫生组织《2019年度疟疾消除报告》，截至2018年底，全球受疟疾威胁的人口仍达2.28亿(WHO，2019)。2017年我国首次实现疟疾无本地感染病例(丰俊等，2019；张丽等，2019)，北京市自2011年恢复疟疾监测工作以来，建立了规范完整的疟疾监测体系和实验室诊断流程，病例均来源于境外输入，2018—2019年本实验室收到北京各医疗机构送检可疑样本超过200例。疟疾防控已是外防输入阶段，与当前新冠肺炎疫情以境外输入病例为主的情况叠加，加上两种疾病均以发热为前驱症状，在新冠肺炎疫情“外防输入”形势严峻的情况下，北京市疟疾防控工作面临很大挑战，应根据形势对现有监测和实验室诊断流程进行调整。事实上，疟疾的早期诊断不但对于疾病的预后非常关键，疟疾(尤其是恶性疟)患者漏检或者延迟诊断可能对病例产生严重并发症，后果不堪设想(吴凯等，2020)。另一方面，防护和处置不当也可能造成疟疾患者在就诊的过程中感染新型冠状病毒，医务人员同样也面临很大的风险(邹洋等，2020)。本文通过对新冠肺炎疫情防控期间2例疟疾病例的确诊延迟分析，提出在新冠肺炎疫情期间不能忽略疟疾这一重要输入性传染病的防治。

1 材料与方法

1.1 病例资料

病例1，男，2019年入职后在非洲马拉维从事基础设施建设工作，在当地有蚊虫叮咬史。2020年2月22日出现发热、乏力、头痛症状，2月24日出现恶心呕吐症状，就诊于当地医院，体温39 ℃，诊断疟疾。给予青蒿素治疗5日，自觉症状明显好转。复工后再次出现症状，口服药效果不佳。3月11日乘机经埃塞俄比亚转机回北京，直接入北京传染病专科医院就诊，查血常规白细胞10.23×109/L,单核细胞0.85×109/L,红细胞1.24×109/L,血红蛋白44 g/L，血小板468×109/L，PCT 0.41 ng，CK 744 U/L，CRP 38.2 mg/L，重度贫血。入院检测新型冠状病毒核酸检测阴性，IgM、IgG抗体阳性。给予输血并进行抗疟药物治疗4 d。3月16日转入普通传染病房，查血未见疟原虫。3月20日北京市疾病预防控制中心寄生虫病实验室收到全血样本，血样采集时间3月12日，已溶血。镜检涂片复核发现疟原虫，核酸检测为恶性疟阳性，当天即确定为疟疾。

病例2，男，近2年长期居住在尼日利亚，为境外返京人员。2020年10月31日到达北京后进行集中隔离。11月2日2：00出现发热，体温最高40 ℃，11月3日在专业人员陪同下到达区二级医院发热门诊就诊，予退热、补液治疗后体温下降。11月5日体温38 ℃，无寒战、大汗，再次发热门诊就诊。6日体温在37 ℃波动，7日体温最高40.5 ℃，8日体温正常，9日2:00体温40.2 ℃。多次新冠肺炎血清抗体检测IgG、IgM阴性，多次采集咽拭子、鼻拭子和痰，新冠肺炎核酸检测均为阴性。11月9日、10日外周血涂片发现疑似疟原虫，10日红细胞2.94×109/L，血红蛋白84 g/L，胸部CT示双肺各叶多发索条影，腹部CT及彩超提示脾大。11月11日采血送北京市疾病预防控制中心实验室进行疟疾复核，结果显示血涂片镜检检出疟原虫、疟原虫核酸检测阳性，当日确定为恶性疟。

1.2 血涂片镜检及荧光定量PCR检测

疟原虫检测方法依据《疟疾的诊断(WS 259-2015)》及《疟原虫检测 血涂片镜检法(WS/T 569-2017)》(中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2015，2017)进行，在样本检测过程中按照新冠肺炎样本生物安全要求，有效避免样本生物安全风险(李美等，2020)。

使用Qiagen公司的QIAamp DNA Blood Mini Kit试剂盒，按照说明书操作步骤提取核酸，-80 ℃保存备用。使用上海之江公司生产的恶性/间日/三日/卵型疟原虫核酸测定试剂盒(荧光定量PCR法)，扩增条件：37 ℃ 2 min；94 ℃ 2 min；93 ℃ 15 s，60 ℃ 60 s，循环40次。单点荧光检测在60 ℃。反应体系为40 μL。

2 结果

2.1 病例诊断时限

病例1回京时正值北京市疫情防控早期，在国外已经明确诊断为疟疾且经过青蒿素等药物治疗，但此病例血清新冠病毒抗体IgM和IgG阳性，抗疟治疗4 d后经专家会诊排除新冠肺炎，从入院至实验室复核这一过程共计9 d，其中血涂片和核酸检测仅用时1 d。

病例2则是在常态化防控期间抵京，集中隔离2 d后出现比较典型的间歇性发热过程，9 d后出现贫血、脾大，血涂片出现疟原虫疑似阳性。第10 d得到血涂片和核酸复核结果并确诊为恶性疟，从发病到确诊用时9 d。

图1 病例血涂片Fig.1 Case blood smear1.病例1厚血膜; 2.病例2厚血膜；3. 病例2薄血膜. ↑白细胞↑疟原虫.1. Thick film of case 1; 2. Thick film of case 2; 3.Thin film of case 2. ↑White blood cells; ↑Plasmodium.

2.2 病例治疗

病例1在国外已经确诊疟疾，入院时自述经过治疗，因其出现新冠病毒抗体阳性无法立即排除新冠肺炎，加上疫情早期无法及时复核，临床工作者根据患者自述、重度贫血、脾大、肝肾、心肌损害等症状及时治疗，包括输血和抗疟治疗，并未受到新冠肺炎疫情的影响。4 d后转入疟疾病区后继续规范治疗，预后良好。

病例2因反复高热进行退热治疗，又因与新冠肺炎临床症状有相似之处，多次做了新冠病毒相关检测，因北京为非疟疾流行区忽略了疟疾的可能性。直到开始怀疑疟疾7 d后才开始诊断和治疗，但此时患者已出现脾大、贫血等症状。专家会诊并结合实验室诊断确定疟疾感染，同时建议继续依据我国新冠肺炎诊疗方案中高风险国家归国人员的要求，隔离观察。病人于当日转至北京市传染病专科医院进行疟疾治疗。11月24日出院，预后良好。

图2 病例荧光定量PCR扩增曲线Fig.2 Fluorescence intensity of case 1 and case 21. 病例1扩增曲线；2. 病例2扩增曲线.1. Fluorescence intensity of case 1;2. Fluorescence intensity of case 2.

2.3 实验室诊断

疟原虫检测的金标准为显微镜检，可在半小时内出具明确诊断，尤其厚、薄血膜检测法的应用是疟疾诊断最快且有效的手段。

病例1收治入院后，进行了血常规检测和新冠病毒核酸、抗体检测。抗体结果阳性使得患者入院采集到的全血样本具有潜在危险性，样本送检复核延迟，且医院的初筛结果为阴性。从市疾病预防控制中心实验室检测结果中可以看出，入院采集样本溶血比较严重，复核检测镜检仅能依据厚血膜判断疟原虫阳性，无法确定型别，核酸检测明确显示为恶性疟，Ct值为29.0。

病例2在考虑疟疾后，医院内进行血涂片检测(图1)，发现疑似疟原虫。在复核检测中，血涂片镜检疟原虫虫密度较高，为15.7万个/μL；荧光定量PCR结果(图2)为恶性疟原虫核酸阳性，Ct值23.4。

3 讨论

疟疾严重危害人类健康，特别是恶性疟发展非常迅速，极易引起昏迷、休克乃至死亡。新冠肺炎疫情期间，境外入境后闭环隔离管理14 d，与疟疾潜伏期重合，期间出现发热等症状，需要先按照新冠肺炎进行排除诊断。北京市这2例输入性疟疾病例，就是在隔离期间发现和确诊的，存在明确诊断时间延误的问题(中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2017)。

日常疟疾管理中，从确诊到网报、完成流调应在3 d内完成。但对于病例从发病到确诊的时限，由于多种因素影响，并没有严格规定，确诊时间越长，对于病例来说越凶险。在多年的疟疾防控工作中，北京市医疗机构可疑疟疾病例样本的送检最快当天，最迟不超过7 d，因此确诊时间可以控制在7 d以内。但此次两例疟疾病例发生在新冠疫情防控期间，由于新冠病毒检测样本送检不及时，从而导致确诊延迟。

新冠肺炎的感染与发病，存在着复杂的感染—免疫学机理，疟原虫的感染与发病，也一直存在着“带虫免疫”机制。原虫血症出现后，血清中IgG、IGM、IgA水平明显增高，这次出现的疟疾病例1 2019-nCov Ig M、Ig G阳性，如同类风湿性关节炎等变态反应病，其免疫学指标假阳性给确诊增加了难度，因该病例按照新冠肺炎的疑似病例管理，其新冠肺炎的排除需要多种检测方法数据支持。出于生物安全考虑(中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2015)，样本从生物安全等级高的区域转运到生物安全等级低的区域需要严格的消毒操作，样本的保存条件不能有效保证，而样本转运所需要的时间也已经对样本质量造成影响。在疫情仍然紧张的阶段，人员不足也是造成样本送检不及时的重要原因，综上所述，该病例的血样本送检延迟，血涂片及PCR检测推迟，最终导致病例一疟疾的确诊时限有所延误。

病例2从疟疾流行区回国，发热呈周期性，中度贫血，影像学显示脾大，为典型疟疾症状。但发热前期，贫血症状不明显，且白细胞和淋巴细胞正常或下降，与新冠肺炎第八版诊疗方案的临床表现相似。由于国际范围新冠肺炎疫情的蔓延，潜伏期超过14 d以及症状表现不明显的新冠肺炎病例时有发现，病例2隔离观察期间经历多次血常规检测，咽拭子、鼻拭子、痰的新型冠状病毒核酸检测。在其发热7 d后才进行外周血涂片的检测，是确诊延迟的重要原因。确诊前，实验室检测主要是为了寻找发热原因，对多种样本进行了多次新冠病毒核酸和抗体检测，反映出检测期间未考虑疟疾，对疟疾认识不足。

传染病有共同的发病机理和临床表现，容易误诊。但也有其各自特异的病原学诊断，新冠肺炎是核酸检测，疟疾是显微镜检。两例疟疾的确诊和新冠肺炎的排除，就是依据病原学诊断。尤其是疟原虫显微镜检，特别是目前推荐的厚薄血膜显微镜检，操作简便费用低廉，结果直观可靠，检出率高，可以有效避免延误诊断，充分展示了病原学检测在传染病防控和治疗中的卓越效能。

2017年我国已经实现本地“零感染”(丰俊等，2019)，对于北京这个非疟疾流行省份的医疗机构，如何加强临床人员对于古老疾病的认识是一个新的课题。在“发热”条件下，疟疾不会是医生考虑的第一类疾病，是造成疟疾诊断延误的原因之一。既往工作中，曾有过疟疾病例被当做出血热诊疗超过一个月的情况(另文发表)；也有非洲回国人员因发热同时筛查寨卡、基孔肯雅热、埃博拉、黄热病等(李仁清等，2019)新发重大传染病，最后诊断结果为疟疾的情况。同为输入性传染病，新发突发疾病更容易引起重视(孙玉兰等，2020)，而对于疟疾，往往没有足够重视。目前医疗机构血涂片制作及检测多采用自动化仪器，医务人员对于显微镜检这项同样比较“古老”的技术有些生疏，不能准确判断显微镜下疟原虫的形态，尤其厚、薄血膜检测法并未应用到临床检测当中，也是造成疟疾诊断延误的原因之一。每年的“4.26疟疾宣传日”并不足以提高医务人员对于疟疾的认识，国家疾控自2010年开展“全国寄生虫病知识竞赛”，旨在提高对包括疟疾在内的寄生虫病的认识并保有相关疾病的检测能力。开展教育宣传及提高诊疗水平，是避免误诊的有效手段。

新冠肺炎疫情可能仍要持续一段时间，如何在新冠肺炎疫情常态化防控状态中，加强疟疾以及其他急性传染病的早期诊断和治疗，需要进一步关注(朱国鼎等，2020)。因此，我们建议在新冠疫情防控形势下，增加对于从疟疾流行区入境的人群疟疾筛查。