阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴冠心病冠状动脉血管重构的初步研究*

徐敏 怀德 单奔

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是一组发病原因不明的睡眠呼吸疾病，可因反复发作夜间低氧和高碳酸血症而引起冠心病、糖尿病及心脑血管等并发症，血管内皮细胞及血流动力学改变是该疾病发生发展的重要病理基础。近年血管重构与疾病发展关系是相关疾病分子生物学与影像学研究热点[1-3]，文献鲜见OSAHS患者冠状动脉血管重构相关的研究。笔者通过OSAHS伴冠心病患者行冠状动脉CTA血管造影术（coronary CT angiography,CCTA）高分辨成像分析，探讨OSAHS伴冠心病患者冠状动脉不同重构模式变化特点与疾病关系，以指导临床合理进行干预。

资料与方法

1 临床资料

回顾分析2014年2月～2019年10月我院收治的40例OSAHS伴冠心病患者资料，临床表现胸痛或心绞痛等心肌缺血症状。所有患者均行320排CT容积扫描CCTA高分辨成像检查，无碘对比剂过敏和肾功能不全等禁忌症。均在接受扫描前签署知情同意。

2 方法

2.1 采用东芝Aquilion One 320排容积CT扫描仪进行检查，严格遵从冠脉成像检查全程质控，检查前测量心率、血压。安静状态下心率＞75 bpm者，舌下含服倍他乐克（国药准字H32025391）。心率＜65 bpm时，曝光窗设定为65%～85%R-R间期，1个心动周期扫描；心率≥65 bpm时，曝光窗设定为30%～50%R-R间期，2～3个心动周期扫描。

患者取仰卧位连心电监测仪，肘静脉留置18G套针，采用双通道高压注射器，非离子型碘对比剂碘海醇（国药准字H20000599，350mgI/ml），根据0.6 ml/kg总剂量，4.5～5.0ml/s的速度注射造影剂，注射完毕后使用30ml生理盐水冲洗。扫描气管隆突至横膈水平，采用对比剂跟踪触发模式将监测点置于左心室腔，阈值200HU。根据受检者体重指数（BMI）给 予 对 应 管 电 压，BMI≤25kg/m2：80kv；25kg/m2＜BMI≤28kg/m2：100kv；BMI＞28kg/m2：120kv。

2.2 图像后处理及分析

将数据传输至工作站（vitra2.0）进行后处理，选取最佳期像进行图像重建（对左冠状动脉前降支行最大密度投影MIP、容积再现VR、多平面重组MPR）。

2.3 图像质量评估采用3级分层

一级：解剖结构显示极好，图像质量优秀，未见明显伪影；二级：解剖结构显示一般，有少许伪影，可满足临床诊断；三级：解剖结构显示欠完整，解剖细节模糊欠清晰，无法观察管腔内情况，图像质量差，无法获取有用信息。关于斑块形态及成分特征，参照颈动脉斑块特点进行分析[4]。将重建图像放大400%选取手动勾画血管外轮廓及管腔内轮廓，测出相应血管面积（vessel area,VA）及管腔面积（lumen area,LA）。病灶VA、LA采用管腔最狭窄处（maximal lumen narrowing,MLN）的横断面进行测量；参照处（reference）的VA、LA于病灶近端及远端无斑块处进行，取其均值。最小管腔面积（minimal lumen area,MLA）：每段血管横断截面最小面积。管壁面积（wall area,WA）=VA-LA；斑块面积（PA）=WAMLNWAreferenc；狭窄率=（1-LA/LA）100%；重构指数（remodeling index,RI）=VAMLN/VAreferenc。RI≥1.05为正性重构（positive remodeling,PR），RI＜1.05为负性重构（negative remodeling,NR）。两名高年资且经验丰富的CT医师采用盲法阅片，分析图像质量及斑块特征，如产生分歧则以协商后所达成意见为准。血管及斑块量化指标由一名高年资CT医师一个月内测2次取其平均值。

3 统计学分析

结果

1 临床资料及图像

40例中患者平均年龄33～75岁，中位数平均54岁。PR组25例，男17例，女8例，平均年龄（54±9）岁；NR组15例，男8例，女7例，平均年龄（54±10）岁。所获图像清晰，MPR多角度观察正常血管及病变血管的形态学改变（图1）。两组间年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。吸烟、酗酒等临床危险因素，高血压、糖尿病等基础疾病，及血脂指标的差异亦无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 PR与NR组临床资料分析

2 血管及斑块量化指标比较

PR组管壁面积最狭窄处高于NR组WAMLN：分别为10.2±2.3mm2，9.1±1.7mm2，P＜0.05；PR组斑块面积高于NR组：6.5±2.1mm2，4.1±1.2mm2，P＜0.05；PR组斑块最大厚度高于NR组：4.94±1.4，3.12±1.1，P＜0.05；PR组 重 构 指 数 高 于NR组：1.13±0.1，0.8±0.1，P＜0.05。两组间参照处及病灶最狭窄处的VA、LA及管腔狭窄率差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 PR组与NR组各量化指标和斑块特点比较（±s）

表2 PR组与NR组各量化指标和斑块特点比较（±s）

指标 PR组（例=25）NR组（例=15）LAreferenc（mm2） 9.6±2.2 9.4±2.1 P值P＞0.05 VAreferenc（mm2） 14.6±2.4 14.8±2.8 P＞0.05 LAMLN（mm2） 5.5±2.0 5.3±1.8 P＞0.05 VAMLN（mm2） 16.1±2.4 14.8±2.8 P＞0.05 WAMLN（mm2） 10.2±2.3 9.1±1.7 P＜0.05 PA（mm2） 6.5±2.1 4.1±1.2 P＜0.05 RI 1.13±0.1 0.8±0.1 P＜0.05狭窄率（%） 38±15 40±15 P＞0.05斑块最大厚度（mm2） 4.94±1.4 3.12±1.1 P＜0.05斑块表面毛糙 11 6 P＜0.05稍低密度软斑灶（例） 12 6 P＜0.05混杂密度软斑灶（例） 5 3 P＞0.05

3 病变血管斑块特点分析

斑块内层密度提示脂肪核，外层密度提示纤维帽（见图1）。表面毛糙的斑块PR组的比率（11/25）较NR组（6/15）高（P＜0.05）。稍低密度软斑病例在PR组（12/25）所占比率高于NR组（6/15）（P＜0.05），PR组斑块最大厚度高于NR组（P＜0.05），混杂密度软斑病例在PR组与NR组所占比率差异无统计学意义（5/25比3/15，P>0.05），见表2。

图1 冠状动脉血管形态学改变

讨论

OSAHS伴冠心病患者其冠状动脉血管重构是引起心血管疾病、循环功能紊乱的重要病理机制之一，其重构的因素尚不明了[12]。诸多研究[5，6]表明冠状动脉易损血管、不良斑块，即（稍）低密度软斑块，易导致高血压、糖尿病、冠心病及心梗等不良事件风险增加，重新认识血管壁的功能、结构在OSAHS伴冠心病患者中显得尤为重要。本研究通过无创影像技术冠状动脉CTA检查对血管进行客观评价，直接观察斑块形态、结构及衍生的动向，帮助我们读到易损血管、斑块的特征并评估判断其风险。

OSAHS冠状动脉粥样硬化是引起冠心病常见因素之一[13]，从血管壁脂肪沉积开始至斑块形成到最后血管闭塞，揭示了病变病理发展过程。Fok PW[7]提出血管重构定义即动脉粥样硬化斑块负荷和总血管面积之间存在比例关系。本研究PR组重构指数、血管壁最小管腔面积、斑块面积及斑块厚度高于NR组，可能因PR组患者动脉血压升高前降支管壁厚度与腔径比值变化，血管内皮细胞损伤，血流加快管壁剪切力增大，细胞增殖肥大或非细胞成分重构等因素，导致血管结构改变重构指数增大。也可能因血管损伤斑块细胞释放某些酶使深血管壁组织分解，促进管壁脂质沉积软斑形成，斑块面积、厚度增大。还可能因血栓形成、血管细胞增殖、迁徙、死亡、降解引起血管壁最小管腔面积改变。PR组代偿期周围血管阻力增大，血管反应性强，可能存在代偿性扩张，血管内径和外径均增大，从而保障血流正常，防止管腔狭窄。失代偿期细胞外和泡沫细胞内脂质数量增加，细胞外脂质汇合到斑块中心脂核外形成包膜，斑块厚度增加，如破裂的斑块吸引血小板聚集，则可阻塞血管导致血管狭窄。与以往学者相关研究结果相符[8，9]。既往报道示年龄大于65岁冠心病患者因弹性纤维等因素变化正性重构比例较高[10]，本研究两组病例数较为接近，可能与本研究样本量偏小有关。

本研究PR组斑块毛糙、低密度软斑比率明显高于NR组，提示PR组多见新形成不稳定软斑患者，进一步说明冠状动脉重构方式、斑块特点与疾病发生可能存在密切关系，易损血管、斑块使冠状动脉与心肌耗氧之间严重失衡可引起不良事件发生。根据以往颈动脉斑块成分研究[11]，CT值60～90 HU高密度影说明斑块出血或纤维帽形成。斑块内层密度提示脂肪核，外层密度提示纤维帽，点样稍高密度提示出血可能，与本研究结果吻合。有学者[12]研究斑块出血可致斑块向外生长，具有大脂质核心及巨噬细胞浸润的钙化沉积更容易生长，以往研究如超声、螺旋CT示正性重构机构力学不稳定，可因纤维脂肪区，薄纤维帽发生率高导致应力不稳所致。以后将加大样本量进一步探究血管重构与斑块出血相关性研究。

综上所述，本研究初步分析了OSAHS伴冠心病患者的冠状动脉的血管重构特点以及不同重构方式下血管和斑块特征，可能反映斑块拥有更高风险，需要临床医师投入更多的关注。以后将结合临床病史及治疗方案，运用先进设备及图像后处理技术结合血流动力学特征、功能方面及病理进行前瞻性、更深层次研究；在下一步研究中结合大数据加大样本量，为临床精准治疗及治愈提供有力影像资料证据。