咽囊炎误诊一例

罗乐 孙书臣 孙瑶

1 北京中医药大学（100029）

2 中国中医科学院广安门医院耳鼻喉科（北京）

1 临床资料

患者男，43岁，就诊主诉鼻涕后流、咽喉干涩疼痛，伴枕部、前额胀痛1年半，加重4个月。患者1年半前饮酒后出现鼻涕后流，自觉堆积于枕部、后鼻与咽部，咽喉干涩疼痛，咳嗽，频繁清嗓，鼻堵，枕部、前额闷胀疼痛，时有鼻腔肿痛、耳闷、眼痒症状。于当地医院就诊，鼻内镜检查示：双鼻腔黏膜充血，左鼻腔较狭窄。鼻咽部黏膜光滑，双侧咽隐窝较对称，左侧圆枕较右侧肥厚，舌根淋巴组织轻度增生，双侧扁桃体肥大。喉黏膜充血，双声带游离缘内侧呈沟样结构，外展正常，闭合不良。诊断为慢性鼻炎，鼻窦炎，咽喉炎。经鱼肝油滴鼻液、欧龙马滴剂治疗后症状稍减轻。后症状多次反复，于多处医院就诊，经罗红霉素片、布地奈德鼻喷剂、糠酸莫米松鼻喷剂及通窍鼻炎等中成药治疗后疗效欠佳。患者4月前工作劳累后鼻涕后流增多，鼻腔肿痛加重，于北京某医院就诊，行鼻内镜检查见双侧鼻腔通畅，黏膜略红，鼻咽部黏膜光滑未见肿物，双侧下鼻甲大，会厌无红肿，抬举可，双披裂红，轻度肿胀。鼻咽MRI示：①鼻咽右侧壁局部略肿胀；②双侧筛窦炎；③双侧中、下鼻甲肥厚。过敏原筛查示：尘螨（++）。诊断为：①变应性鼻炎；②慢性肥厚性鼻炎。经抗过敏、雾化治疗后患者无明显好转，遂于我科门诊就诊。我科经鼻内镜检查见双侧下鼻甲大，黏膜充血肥厚，鼻腔通畅，未见新生物。鼻咽顶可见一长度10mm裂口，上覆透明黏液性分泌物，黏膜肿胀充血（图1，2）。患者无特殊疾病史及家族史，全身系统检查无异常。舌红苔薄黄，脉浮弦。诊断：咽囊炎。中医诊断：鼻渊，肺经风热证。治以疏风清热，处方：鱼腥草10 g，败酱草10 g，当归尾6 g，防风10 g，黄芩10 g，白芷10 g，甘草6 g，陈皮9 g，辛夷10 g，百合10 g，藁本10 g，西青果6 g，牡丹皮9 g。14剂，水煎服，煎好后将面部置于药锅上方15 cm处，蒸汽熏鼻5～10 min，待药凉后服下。药液1剂/d温服，并嘱患者忌食辛辣油腻食物，忌吸烟饮酒，保证充足睡眠。上方加减治疗2个月，患者述鼻涕后流症状明显减轻，咳嗽、咽干、头面疼痛等症状基本缓解。

图1 鼻咽顶部可见一长度10mm裂口，周围覆有透明黏液性分泌物

图2 鼻咽部黏膜红肿，覆有大量透明黏液性分泌物

2 讨论

咽囊炎，又称为鼻咽囊肿（Tornwaldt囊肿），是一种相对罕见的鼻咽部疾病。咽囊起源于胚胎组织和椎骨之间的界面。在大约3%～4%的胚胎中，鼻咽部存在一个内陷连接，连接咽上皮和脊索的残余部分。这个潜在空间允许形成鼻咽囊的呼吸上皮细胞迁移。因此，病变位于鼻咽后壁的中部，并延伸到枕骨结节，其分泌物引流到鼻咽部。鼻咽囊肿发病率目前尚无准确报道。Mayer于1840年在尸检标本中首次注意到这一点[1]，并在1885年被Tornwaldt确定为一种病理实体[2]。Huber后来描述了在妊娠第6周不规则脊索退化是如何导致其形成的[3]。Tornwaldt囊肿在所有年龄组均可见到，其发病率高峰为15～30岁，没有性别优势，主要分为结痂型囊肿和囊状囊肿。结痂型有规律地自发排入鼻咽，而囊肿型由于引流通道完全堵塞而不引流。病因可能是机械性阻塞、炎症或咽囊脓肿[4]。腺样体切除术被认为是超过75%病例的病因[5]。多数囊肿很小，直径小于1cm，是偶然发现的。Tornwaldt囊肿可能完全无症状，也可能有多种表现。有些较大，会导致鼻塞、打鼾、口臭、清咽、咽鼓管功能障碍和耳朵发胀的感觉。当囊肿发炎或感染时，液体可能在囊肿内积聚，导致枕部头痛、咽痛、恶心、咳嗽、带有难闻味道的化脓性鼻后滴漏和嗅觉变化的症状,亦可有耳鸣、耳内胀闷感、发热等。

考虑到该病无特异性的临床表现特征，故咽囊炎或鼻咽囊肿的诊断通常需要鼻内镜检查和影像学确定。通过进行（0°～30°）鼻内镜检查是一种简单而快速的操作。鼻咽检查显示一个被光滑黏膜覆盖的包裹良好的病变，通常位于鼻咽上隐窝的后中线。在鼻内镜下可见鼻咽顶后壁的咽囊及中线的囊口,或见表面光滑的囊肿,挤压常有分泌物流出，在咽囊底部可见到脓性分泌物及局部炎性生长组织。虽然鼻内镜可以清晰直观的观察到咽囊的局部外观，但是囊肿内的情况及与毗邻组织间的关系还需要计算机断层扫描（computed tomography,CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）辅助鉴定。CT显示鼻咽后壁有一个界限清楚的中线低密度囊肿。增强扫描时，囊肿边缘可能增强，但囊肿本身仍保持低衰减。MRI现在被认为是诊断Tornwaldt囊肿的最佳影像学研究，因为其发现具有高度的特征性[6]：它可能在T1和T2加权序列上都有高信号，主要可能是因为囊肿含有高浓度的蛋白质，或先前出血的血液产物，或两者都有[7，9]。对比后研究通常显示鼻咽黏膜的周边增强[6]。

无症状囊肿，这可能是在CT或MRI上偶然发现的，不需要治疗。当病变较大，有症状，或接近咽鼓管环面时，造袋（口）术常是治疗选择。对于小病变，建议采用鼻内入路，但对于大病变，使用70°内镜的经口后入路是选择的方法。咽囊炎的治疗既往多采用化学药物腐蚀、鼻咽钻膜刮除、活检钳钳破囊壁及手术切除等方法,前三种方法因其疗效不理想,现多被电凝、激光、冷冻及微波治疗所取代。手术径路主要有经口、经腭和经鼻3种方式[10]。对于非插管全身麻醉的患儿或同时伴有鼻窦、鼻腔或鼻咽部其他疾病咽囊炎患者，鼻内镜下低温等离子射频消融是较好的治疗选择，该方法不仅能充分暴露手术咽囊区，也能使得手术视野清晰、亮度高，术后及术中微量或无出血，手术时间短，又能彻底清除病灶[11]。

临床上本病应与慢性鼻-鼻窦炎、腺样体残留、腺样体潴留囊肿、Rathke囊肿及脑膜脑膨出等疾病相鉴别；此外，还应注意除外鼻咽部恶性肿瘤。而鼻内镜、鼻咽部CT或MRI结合组织学检查是与这些疾病相鉴别的基础。如慢性鼻-鼻窦炎患者鼻内镜检查可见来源于鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血水肿或有息肉。鼻窦CT扫描可显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变。从症状来看，慢性鼻-鼻窦炎患者往往除了鼻涕增多、黏性或黏脓性鼻涕或血涕、鼻塞、头面部疼痛等症状外，还有嗅觉障碍（嗅觉减退、失嗅或恶嗅觉）的典型临床表现，而咽囊炎患者在嗅觉上往往无障碍表现。慢性鼻-鼻窦炎是引发鼻后滴漏的主要病因，咽囊炎虽可引发鼻后滴漏，但分泌物不会流入鼻道出现黏脓性鼻涕等临床特征即可辅助鉴别诊断。需要注意的是，虽然枕部头痛很少作为咽囊炎的单一症状出现，但当患者表现为单一的枕部头痛时，患者症状也可能被错误地认为是神经系统疾病的征兆，从而导致耗时的诊断检查，延迟正确诊断的建立。

本例患者在外院就诊行鼻内镜检查未发现咽囊炎,根据临床症状诊断为临床常见的慢性鼻-鼻窦炎，在初期相应药物治疗后症状有好转,似乎证明初期的诊断和治疗没有问题,但此后鼻涕后流、枕部头痛等症状反复发作,即使使用相应药物治疗后症状与之前没有太大的变化。反复的就诊及治疗，相应医师的诊疗思维似乎局限在鼻部，这是误诊的主要原因，再加上咽囊炎为耳鼻咽喉科较少见疾病、该病发病部位较隐蔽，慢性鼻-鼻窦炎与咽囊炎均会导致鼻后滴漏，而临床医师缺乏对本病的典型临床特征的深刻认识等原因，造成患者未能得到及时正确诊断及相应治疗。

现代医学认为，手术治疗咽囊炎是避免复发的解决办法，但临床中相当一部分患者会选择保守治疗。鼻渊是耳鼻喉科常见、多发病之一。鼻渊病名首见于《内经》，《素问·气厥论》明确记载了鼻渊的定义和病机：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”鼻渊的发生，实证多因外邪侵袭，引起肺、脾胃、胆之病变而发病，虚症多因肺、脾脏气虚损，邪气久羁，滞留鼻窍，致病情缠绵难愈。孙书臣教授根据30多年中医临床经验，总结出多种中药含有挥发油成分，且疏风散寒，芳香通窍[12]。在辨明八纲及病因病机的前提下，对中药剂型进行创新，具体用药方法是使患者将煎好的中药蒸汽熏鼻后再进行口服，药物随着呼吸运动与黏膜接触，改变鼻腔微生态环境从而改变病毒生存环境起到杀毒的作用。因鼻黏膜表面附着数以亿计的微小绒毛，此方法增加了药物吸收的有效面积，且双管齐下使得药物能直接作用于病变部位，缩短治疗周期。正如吴师机在《理论骈文》中有云：“外治之理，即内治之理，外治之药，及内治之药，所异者法尔。”