腰段硬膜外阻滞对全凭静脉麻醉老年患者诱导及维持期丙泊酚用量的影响

岳霞影，吴晓晖，薛慧，杨黎明，陈文婷，唐炜

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科上海201203

硬膜外阻滞复合全身麻醉是外科手术常用的麻醉方法。硬膜外阻滞可以部分或全部阻断手术引起的伤害性刺激，从而减少全麻药的用量[1]。有研究认为，复合硬膜外阻滞可以减少成年人诱导时25%丙泊酚用量[2]；约45%的丙泊酚维持用量[3]。原因可能与硬膜外阻滞复合全麻改变患者血流动力学有关，如心输出量、肝肾血流下降，从而引起丙泊酚消除的减慢[4]。

硬膜外阻滞对成年人全身麻醉丙泊酚诱导和维持剂量的研究报道较多[5，6]，但是对老年患者的相关研究报道较少。对老年患者而言，一方面，硬膜外阻滞通过交感神经阻滞、外周血管扩张和心肌抑制等机制，更易引起老年患者血流动力学的不稳定[7，8]；同时，老年患者对丙泊酚相对敏感，麻醉诱导及维持期间容易造成血流动力学的波动，也需减少丙泊酚用量。另一方面，老年患者药物代谢减慢，丙泊酚消除剂量可能也会减少。所以，对硬膜外阻滞复合全身麻醉的老年患者而言，丙泊酚剂量可能需要进一步减少。

本研究假设，腰段硬膜外阻滞可以减少老年患者全凭静脉全身麻醉时诱导及维持期间丙泊酚的剂量，最终得出剂量减少的具体数值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得本院伦理委员会批准，所有患者均签署麻醉知情同意书。选择本院择期在腰段硬膜外阻滞复合全身麻醉下行腹腔镜结肠癌根治术的老年患者。样本量计算：样本量估算公式N= [(Z /2+Z) S/ ]2，检验水平 为0.05（双侧检验），检验效能(1-β) 为0.95，根据主要观察指标计算出样本量每组27 例，假设样本脱落率为10%，共60 例患者。根据麻醉方法不同，采用随机数字表法随机分为腰段硬膜外阻滞复合全麻组（GE 组）和单纯全麻组（G 组）。

入选标准：（1）年龄 65～79 岁，平均年龄：（72.3±4.5）岁；（2）ASAⅠ～Ⅲ级；（3）腹腔镜下结肠手术；（4）无椎管内麻醉禁忌；（5）无明显心肺功能疾病。

排除标准：（1）有明显重要脏器功能障碍者；（2）有椎管内麻醉禁忌者；（3）术前有服用止痛药及镇静催眠药者；（4）近期参加过其他临床实验者。

1.2 方法 所有患者都未给术前药。入室后开放前臂外周静脉，右颈内静脉穿刺置管并测量中心静脉压，桡动脉置管测压、监测心电图、手指脉氧饱和度、呼气末二氧化碳、脑电双频指数（bispectral index，BIS，美国Aspect）、肌松（威利方舟Veryark-TOF）、体温、尿量。

GE 组患者左侧或右侧卧位下行硬膜外阻滞，1%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，批号：C1810073）4 mL 行L1-2 穿刺点局部浸润麻醉，硬膜外穿刺使用Arrow FlexTip Plus Epidural Catheterization Set（型号：EC-05400-E；批号：71F18B0849），采用阻力消失法确定硬膜外间隙穿刺成功，L1-2 向上置管4 cm，回抽无脑脊液或血液，随后患者转为仰卧位。

GE 组硬膜外给予试验剂量1.5%利多卡因3 mL，每5 min 测定1 次平面，测定后追加1.5%利多卡因每次3 mL，直至麻醉无痛平面达T6，随后每小时1.5%利多卡因5 mL 持续输注。如果患者出现无痛平面异常广泛，如达T4 以上或硬膜外阻滞30 min 后无痛麻醉平面仍低于T6 者，则排除出本试验。对照组不实行硬膜外阻滞。

麻醉诱导：面罩供氧3 min 后开始诱导，先靶控输注血浆浓度丙泊酚（英国AstraZeneca 公司，批号H20100646）1 g/mL，根据BIS 值或意识消失情况，每3 min 追加0.5 g/mL，直至BIS 低于60 或意识消失，随后静脉注射舒芬太尼（宜昌人福，批号：81A07211）0.3 g/kg、罗库溴铵（默沙东，批号：R005603）0.6 mg/kg，给予肌松药3 min 后行气管插管。

麻醉维持：靶控输注丙泊酚维持BIS 40～50，血压或心率大于基础值20%则追加舒芬太尼0.1 g/kg，强直刺激后计数（post-titaniccountstimulation,PTC）＞2追加罗库溴铵0.2mg/kg，手术结束前30min 不再追加肌松药。机械通气模式采用压力控制模式，压力15～20 mmHg，呼吸频率12～14 bpm ,呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg。平均动脉压低于60 mmHg 时给予麻黄碱6 mg，可多次追加，心率低于50 bpm 给予阿托品0.5 mg。术中腹腔镜气腹压力维持在12～15 mmHg。

麻醉苏醒：手术结束前30 min 将不再追加肌松药，皮肤缝合前停止丙泊酚输注，肌松监测显示T2恢复时给予布瑞亭2 mg/kg，待患者循环稳定，意识清醒，自主呼吸良好，四个成串刺激（train of four stimulation,TOF）＞0.9 时，拔除气管导管。

1.3 观察指标 （1）主要观察指标：两组患者丙泊酚诱导及维持剂量；（2）次要观察指标：舒芬太尼和罗库溴铵用量；（3）其他观察指标：术中心血管不良事件发生率和拔管时间。

1.4 统计分析 所有数据用SPSS 15.0 统计软件包进行处理，计量资料以均数±标准差以（±s）表示，2 组间比较采用t 检验，计数资料的两组间比较采用2检验，各种数据比较＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

60 例患者中有3 例因术中转开腹而退出本研究，总计57 例患者完成本研究，其中G 组28 例，GE 组29 例。两组患者年龄、性别、体质指数、手术种类、手术时间、出血量、输液量、尿量差异无统计学意义。见表1。

表1 2 组患者一般情况比较

（1）GE 组的主要观察指标：丙泊酚诱导剂量（[1.4±0.3） （2.1±0.4）mg/kg],比G 组低，且差异有统计学意义（＜0.001）；丙泊酚维持剂量（[4.1±1.2）（7.9±1.4）mg/kg/h]，也比G 组低，且差异有统计学意义（＜0.001）。

（2）GE 组的次要观察指标：舒芬太尼（[18.2±3.1）（31.7±5.8 g）],比G 组低（＜0.001）；罗库溴铵（[54.5±11.6） （68.3±14.9）mg]，也比G 组低（＜0.05）。

（3）其他观察指标：术中心血管不良事件发生率也更低，其中对心率影响两组无统计学差异，但GE组高血压和低血压的发生率比G 组低，且术后拔管时间也显著缩短（[4.6±2.8） （9.5±3.5） min]，均有统计学意义（＜0.001），见表2。

表2 2 组观察指标比较

3 讨论

硬膜外阻滞一直被认为可以减少多种镇静药物的剂量(例如硫喷妥钠、咪唑安定、异氟醚、七氟醚和丙泊酚)[9]，且较高的椎管内麻醉平面可以减少维持手术镇静所需丙泊酚的剂量[10]。有报道，在极端情况下，常规剂量的腰段硬膜外阻滞即可使正常年轻患者出现一段时间的意识丧失，但呼吸循环功能无影响，可能原因被认为是网状激活系统可能需要感官输入才能维持警觉状态，从而导致脑干传入神经的抑制[11]。这些研究意在提示硬膜外阻滞有中枢镇静作用。

一项对成年人的研究发现，联合麻醉中硬膜外使用布比卡因，术中维持BIS 在40～50，可以减少45%丙泊酚用量[3]，进一步的研究表明，不仅诱导和维持的丙泊酚剂量明显减少，芬太尼及维库溴铵剂量也明显减少[12]。这些研究大多以健康成年人为研究对象，本组研究假设老年患者腰段硬膜外阻滞也可以减少全凭静脉全麻诱导及维持期丙泊酚用量。

既往研究显示全麻联合硬膜外麻醉优点明显，如胸段硬膜外可提高胸科手术患者术后睡眠质量，从而可以有更好的术后康复[13]。

低血压是老年患者硬膜外麻醉常见的并发症[14]，在全麻诱导时丙泊酚的作用更增加了低血压的发生率。因此平衡麻醉的理念要求减少全麻诱导和维持使用的丙泊酚剂量。

本组研究结果显示，硬膜外阻滞联合全凭静脉麻醉的患者丙泊酚的诱导剂量比单纯全凭静脉麻醉的患者减少约1/3，丙泊酚的维持剂量减少1/2，这个结论与既往研究结果相似[2,3]。

Yan 等[15]研究发现，丙泊酚诱导剂量与硬膜外麻醉平面成反比，而硬膜外使用利多卡因与静脉注射利多卡因相比丙泊酚的诱导剂量也更低，提示利多卡因是通过轴索作用减少丙泊酚用量。胸段和腰段硬膜外，麻醉平面都达T4，前者局麻药剂量明显少，丙泊酚诱导剂量无区别，但对照组诱导剂量明显多；维持剂量胸段＜腰段＜对照组，苏醒及拔管时间也成正比[16]，提示丙泊酚用量的减少与硬膜外麻醉平面相关。不同局麻药（1.5%利多卡因/0.5%罗哌卡因）对静脉全麻患者意识消失时间、丙泊酚的诱导和维持剂量、血流动力学影响并没有区别[17]。但是硬膜外麻醉的肌肉松弛作用可能与药物种类、浓度以及阻滞平面有关[3]。本研究中，我们选择了1.5%的利多卡因作为硬膜外用药，通过分次小剂量使用，术中小剂量持续泵注，严格控制硬膜外麻醉无痛平面在T6 水平，避免因硬膜外麻醉阻滞平面过广造成严重的心血管不良事件。

一项关于相关作用机制的研究显示，其对成年人硬膜外麻醉对丙泊酚药代动力学的研究表明，高平面的硬膜外可减少约1/3 的丙泊酚用量，可能与肝肾血流减少，丙泊酚清除率下降有关[4]。硬膜外利多卡因到底是通过硬膜外本身作用还是血浆利多卡因浓度不在本研究讨论范围。但是很难用血浆局麻药浓度的高低来解释硬膜外麻醉的镇静作用，因为腰麻时用很小剂量的局麻药也有类似的减少镇静药的作用[2,18]。脊髓麻醉可能是通过减少传入的感觉传递来改变网状丘脑-皮层的觉醒[9]，这也是与椎管内麻醉平面高低有关。近期硬膜外和右美（托咪啶）对全身麻醉药物剂量的影响类似的研究提示我们，硬膜外极有可能也是通过交感副交感神经及相关神经递质的作用以减少全身麻醉药物用量的[20]。

本研究的局限性：未检测血浆利多卡因浓度，后期研究可以通过检测血浆利多卡因浓度来进一步甄别局麻药镇静的作用机制。

综上所述，硬膜外麻醉可以减少行腹腔镜结肠切除的老年患者全凭静脉麻醉诱导（减少约1/3）及维持（减少1/2）所需丙泊酚的剂量，同时也减少舒芬太尼和罗库溴铵用量，并且术中血流动力学更平稳、术后拔管时间更短。