慢性颈内动脉长节段闭塞残端形态与原位开通效果研究

蔡栋阳，杨博文，赵同源，许岗勤，薛绛宇，李天晓

慢性颈动脉闭塞是引起缺血性卒中的常见原因之一，存在严重血流动力学障碍的患者，即使经过积极的药物治疗，年卒中复发率仍有10%[1]。颈动脉闭塞外科研究（carotid occlusion surgery study，COSS）证实颅内外搭桥对于缺血性卒中的效果并不优于药物治疗[2]，部分研究认为血管内原位开通闭塞血管可行性好、安全性高[3-4]，短节段的局限闭塞可采取单纯颈动脉内膜切除术或单纯血管内介入治疗，但长节段闭塞的原位开通技术仍存在挑战[5-7]。有效的术前评估可帮助筛选合适的病例，本文通过分析颈动脉闭塞近端残端形态预测颈动脉闭塞原位开通的结果，期望为临床治疗方案的决策提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析河南省人民医院脑血管病科2015年3月-2018年10月完成的慢性颈内动脉长节段闭塞原位开通患者的病历资料。纳入标准：①颈内动脉闭塞，同侧大脑中动脉管腔通畅；②闭塞时间超过3周；③有颈动脉闭塞相关的缺血性卒中表现；④闭塞节段从颈内起始向上，超过两个颈内动脉解剖节段（Bouthillier 1996颈内动脉分段分型[8]），术前灌注成像（PWI、CTP）提示达峰时间升高、平均通过时间升高、脑血流量下降。

1.2 分组及数据采集

1.2.1 资料收集 从电子病历系统及医院影像数据库中收集患者的资料，包括患者一般资料（性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中史、吸烟、术前mRS、末次事件距手术时间等）、术前影像学资料（代偿情况、闭塞节段、闭塞侧别）、术中影像学、手术记录（手术方式、剥离斑块的情况、术中并发症）、术后复查影像学资料（超声、CTA、DSA，主要观察指标：再闭塞）、术后患者并发症情况。

1.2.2 颈动脉闭塞残端分型 根据术前DSA颈内动脉闭塞近端残端形态将患者分为有残端组（有明显锥形残端，残端管壁相对光滑）和无残端组（无残端，或仅有线样不规则残端或浅钝残端）两组（图1）。

图1 颈内动脉闭塞近端残端形态DSA检查

1.2.3 重点观察指标定义 ①再通成功：指闭塞的颈内动脉恢复正向血流。②并发症：指所有与手术操作相关的不良事件，包括神经系统并发症和非神经系统并发症。神经系统并发症主要包括术中血栓移位、术中导丝损伤颅内血管导致颅内出血、医源性动静脉瘘、术后高灌注出血、术后支架内血栓形成；非神经系统并发症包括心血管事件和颈部切口并发症如术中颅神经损伤、术后颈部急性血肿形成。③再闭塞：指开通成功的颈内动脉再次发生原位闭塞。

1.3 手术治疗及随访

1.3.1 术前评估 所有患者术前均行头颅MRI、灌注成像（PWI或CTP）、头颈部CTA及DSA检查，明确缺血性梗死灶的分布、血流动力学状态、闭塞节段，结合颈动脉超声分析颈动脉闭塞起始段管腔内情况，推测闭塞起因。

1.3.2 单纯血管内介入治疗 将指引导管置于患侧颈总动脉，微导丝配合微导管通过颈内动脉闭塞段，到达闭塞远端后，微导管造影证实位于真腔内，交换300 cm微导丝。选用小球囊由远及近扩张，扩张后颈段引入颈动脉支架，将指引导管跟进至颈动脉支架内。根据血管条件选择不同类型支架，若血管迂曲严重选择自膨式颅内支架，若血管较平顺则选择球扩式支架。由闭塞远端向近端依次置入，要求支架两端尽可能完全接头，完全覆盖管壁不光滑处。

1.3.3 复合手术 将患侧颈总动脉切开，取出颈内动脉闭塞起始部位管腔内斑块或血栓，使用forgaty取栓球囊导管在X线透视下尝试取出颈内动脉岩骨段以下的血栓，取栓后观察血液反流情况，缝合颈动脉及颈部切口。经股动脉穿刺将指引导管置于颈总动脉，造影观察颈内动脉有无正向血流：若无正向血流，微导丝配合微导管尝试通过闭塞段，通过后按照“1.3.2单纯血管内介入治疗”的操作进行；若有正向血流，可根据血管腔内情况选择是否置入支架，若管腔内壁光滑，可暂停介入治疗，若管腔内壁不光滑，应将不光滑处全部贴入支架。

1.3.4 围手术期管理 术前常规进行双抗治疗：阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服超过7 d。术后继续双抗治疗半年，服用剂量同术前，之后长期单抗（阿司匹林100 mg/d）治疗。

1.3.5 随访 对于再通成功的患者，要求其术后3 d复查颈动脉超声或头颈部CTA，术后半年复查头颈部CTA或DSA，之后每年复查颈动脉超声。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0（IBM Corp.US）统计软件处理数据。呈正态分布的定量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验，呈非正态分布的定量资料采用M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；定性资料用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验、连续性校正的χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入48例患者，其中有残端组22例、无残端组26例，男性45例、女性3例，平均年龄55.7±8.8岁。两组性别、年龄、高血压患者比例、糖尿病患者比例、冠心病患者比例、既往卒中史患者比例、吸烟患者比例、术前闭塞节段、随访时间、末次事件距手术时间、术前mRS 1～3分构成比例、代偿情况、闭塞侧别比较，差异均无统计学意义（表1）。

2.2 围手术期情况 两组共41例（85.4%）开通成功，有残端组6例开通失败，无残端组1例开通失败，有残端组开通技术成功率为72.7%（16/22），低于无残端组的96.2%（25/26），差异有统计学意义（表1）。

共4例（4/48，8.3%）出现并发症，有残端组3例（13.6%）出现并发症，其中1例术中血栓移位导致大脑中动脉完全闭塞，术中取栓不成功，术后大面积脑梗死，患者死亡；1例术中颈动脉切开患者术后出现喉头水肿，引起窒息，进行气管切开；1例开通失败患者，因术中低血压导致术后梗死面积扩大；无残端组1例（3.8%）出现围手术期并发症，为术中出现海绵窦区动静脉瘘，术后1个月瘘口流量变大引起突眼、耳鸣，进行了二次动静脉瘘栓塞。两组并发症发生率差异无统计学意义（表1）。

共25例采取复合手术（颈动脉内膜切除术+血管内介入治疗）的方式开通：有残端组共有11例采用复合手术开通，所有病例管腔闭塞均以血栓为主；无残端组14例采用了复合手术开通，其中13例（92.9%）管腔闭塞以斑块为主。

2.3 随访结果 再通成功的41例患者均进行了彩超、CTA、DSA复查，中位随访时间6（4～10）个月，再闭塞5例（5/41，12.2%）。有残端组16例复查患者中4例（25.0%）出现再闭塞，其中2例术后3 d复查（1例超声检查、1例CTA）发现，2例术后半年复查（CTA）发现；无残端组25例复查患者中1例（4.0%）在半年复查（CTA）时发现再闭塞。有残端组再闭塞率[25.0%（4/16）]明显高于无残端组[4.0%（1/25）]，差异有统计学意义（表1）。

表1 两组慢性颈内动脉长节段闭塞患者一般资料及手术结果

3 讨论

对于累及一个解剖节段的单纯的颈内动脉起始段闭塞，单纯血管内治疗或单纯颈动脉内膜切除术成功率高、安全性好[9]，而单纯的颈内动脉颅内段闭塞只能采取血管内治疗，研究显示有较好的临床效果[10]。累及两个及以上解剖节段的相对长节段的慢性颈内动脉闭塞原位再通治疗仍然充满挑战，闭塞节段长，单纯颈动脉内膜切除术难以实现一次复流，单纯血管内介入治疗对部分病例而言再通技术成功率低，颈动脉内膜切除联合血管内治疗的复合手术可能提高开通率[11]。如何选择合适的病例及治疗方式仍存在争议，有效的术前评估可能对临床决策的制订提供帮助。

现有的术前评估方式很多，多数研究认为闭塞节段越长开通成功率越低、再闭塞率越高，闭塞近端残端明显的病例更容易成功[4-11]；而本中心的经验与其他研究不同，闭塞近端残端是明显的锥形残端的病例相比无残端、线样残端、浅钝残端的病例更易开通失败、远期再闭塞风险更高，可能的原因是有明显锥形残端的病例原始闭塞点更可能是颈动脉起始段以上的病变，如颈动脉夹层、岩骨段/海绵窦段/床突段动脉硬化，原始闭塞点的近端和远端可能是继发的陈旧血栓，而无残端、线样残端、浅钝残端的病例原始闭塞点可能是颈内动脉起始段的斑块，闭塞点远端管腔内可能是继发的陈旧血栓。本研究颈动脉切开病例的管腔闭塞病因结果也验证了这一推测。有残端组颈动脉切开病例的管腔内均为陈旧血栓性质，而无残端组颈动脉切开病例管腔内以斑块为主，说明颈动脉残端形态可以比较有效地预测颈动脉闭塞起始段的病因。

对于有锥形残端的病例，颈动脉起始段可能没有斑块，管腔内可能是陈旧血栓性质，切开颈动脉似乎对整体的再通手术意义不大，因为切开后仅仅取出继发的少部分陈旧血栓，并不能有效提高再通率，因此，这些病例更应考虑单纯血管内介入治疗，但是这些原始闭塞点位于上段的病例，病因往往不清楚，导丝通过过程中更易进入夹层，而一旦进入夹层，导丝头想要找回真腔将会很困难，这些病例易因为找不到真腔而导致再通失败，或是从夹层中实现血管再通，可能远期易再闭塞。对于无锥形残端的病例，颈动脉起始闭塞段管腔内可能以斑块为主，一般推测原始闭塞点位于颈动脉起始段，这些病例行颈动脉切开术在直接取出斑块的同时可拉出部分远端继发血栓，从而有效提高开通效率，据此推断此类病例更适合以复合手术的方式进行开通，远期也相对不易再闭塞。

总之，通过残端形态可评估慢性颈内动脉长节段闭塞原位开通的效果，为手术方案的制订提供依据。但本组病例数较少，凭残端形态推测颈动脉病变性质的基础上，通常临床还应结合颈动脉超声检查、患者其他病史及动脉硬化危险因素等进行综合评估，以提高判断的准确性。

【点睛】慢性颈内动脉长节段闭塞的再通治疗存在挑战，有效的术前评估可帮助筛选合适的病例、选择合适的手术方式。本研究显示，颈动脉闭塞近端残端形态可有效预测颈动脉闭塞起始段的病因，锥形残端闭塞起始段以血栓为主，更应考虑单纯血管内介入治疗。