不同性别老年脑出血患者血脂水平与预后的关系研究

冯皓，王鑫，王文娟，赵性泉，2，3

脑出血占全部卒中的10%～20%[1-2]，具有高致死率和致残率，近年来其发病率呈升高趋势[3-4]，严重威胁我国人民的健康。进一步探索影响脑出血神经功能预后的影响因素对于改善脑出血患者的生活质量，减轻患者及社会的疾病负担具有重要意义。相关研究表明血脂水平对脑出血的影响与缺血性卒中恰好相反[5-8]。年龄与性别均是影响卒中发生与发展的重要因素，本研究旨在探索血脂水平对不同性别老年脑出血患者发病后90 d神经功能预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究数据来源于多中心、前瞻性、观察性队列登记研究——北京地区以病因为基础的脑出血医疗质量评价与微创手术治疗技术研究[9-12]。该研究由首都医科大学附属北京天坛医院在内的13所北京地区医疗机构共同参与，连续纳入了2014年12月-2016年9月18岁及以上经头颅CT确诊的1964例急性期脑出血患者。本研究从该数据库中筛选符合要求的患者进行回顾性分析。纳入标准：①发病至首次行头颅CT检查时间在24 h以内；②年龄≥65岁；③幕上或幕下脑实质内出血；④入院时GCS＞5分；⑤临床资料齐全。排除标准：①原发性脑室出血；②继发性脑出血（由创伤、肿瘤、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉畸形、溶栓后出血或凝血异常疾病引起）；③发病后行头部外科手术治疗（包括室外引流、开颅手术、血肿穿刺和抽吸等）；④发病前mRS＞1分。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会批准（批准文号：KY2014-023-02）。

1.2 基线资料收集 收集患者的基线资料，包括人口学信息（性别、年龄），入院时NIHSS评分、GCS评分及血肿体积，出血部位及出血是否破入脑室，发病到就诊时间，血管危险因素（高血压[13]、糖尿病[14]、既往脑梗死[15]、既往脑出血[16]、高脂血症[17]、吸烟、饮酒）及实验室检查结果[入院时随机血糖、肌酐、白细胞计数、血小板计数；入院后首次空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）]。吸烟定义为平均每天吸烟至少1支，连续吸烟1年以上；饮酒定义为每周至少饮酒1次，连续饮酒1年以上。

由经培训的医师对患者入院时NIHSS和GCS进行评估。患者入组后的初始血肿体积依据发病后首次头颅CT进行测量。血肿体积由两名神经科或神经影像科医师进行盲法判读，应用多田公式计算：血肿体积=长径×宽径×层面数／2。将两名医师所测得的值取平均数作为血肿体积，如两名医师所测值差异过大则由上级医师再次进行测量确定最终结果。此外，依据患者发病后首次头颅CT检查结果，记录出血部位及血肿是否破入脑室等信息，其中出血部位分为幕上及幕下两类。

1.3 分组与随访 在患者发病后90 d，由经过培训的随访人员通过电话方式对患者进行盲法随访，采用mRS评估患者的功能结局，以mRS＞2分为预后不良。比较男性和女性患者基线资料的差异，再进一步比较男性和女性患者中预后良好和预后不良患者间的基线资料差异，并对不同性别患者预后不良的可能影响因素进行多因素分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件对所有数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。分别对男性和女性患者可能影响90 d预后的因素进行logistic回归分析，将单因素分析中P＜0.05的变量作为自变量，将90 d预后作为因变量纳入多因素logistic回归方程，计算OR值和95%CI，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别老年脑出血患者基线资料比较本研究最终纳入212例脑出血患者，总体患者年龄65～92岁，平均73.4±6.5岁，男性126例（59.4%），女性86例（40.6%）。男性患者吸烟、饮酒比例及肌酐水平高于女性患者，而女性患者随机血糖、空腹血糖、血小板计数及入院后TC、HDL-C、LDL-C水平高于男性患者，以上差异均有统计学意义，其余基线资料及血脂指标差异均无统计学意义（表1）。

表1 不同性别老年脑出血患者基线资料比较

2.2 不同性别脑出血患者发病90 d预后的单因素分析 女性患者中有53例（61.6%）出现预后不良，男性患者中有71例（56.3%）出现预后不良。单因素分析结果显示，在男性患者中，预后不良组年龄、入院时NIHSS评分、血肿体积、出血破入脑室比例、空腹血糖、HDL-C水平高于预后良好组，而入院时GCS评分低于预后良好组，差异均有统计学意义；两组其余指标差异无统计学意义。在女性患者中，预后不良组年龄、入院时NIHSS评分、血肿体积高于预后良好组，而入院时GCS评分、TG及non-HDL-C水平低于预后良好组，差异均有统计学意义；两组其余指标差异无统计学意义（表2）。

表2 不同性别脑出血患者发病90 d预后的单因素分析

2.3 不同性别患者发病90 d预后的多因素分析logistic回归分析结果显示，对于男性患者，高龄（OR1.119，95%CI1.027～1.219，P=0.010）、入院时高NIHSS评分（OR1.373，95%CI1.188～1.586，P＜0.001）及出血破入脑室（OR3.471，95%CI1.112～10.832，P=0.032）是预后的独立危险因素，未发现血脂水平与预后具有独立关系。对于女性患者，入院时高NIHSS评分（OR1.254，95%CI1.078～1.459，P=0.003）是预后的独立危险因素，高水平的non-HDL-C是预后的保护性因素（OR0.978，95%CI0.961～0.996，P=0.014）（表3）。

表3 不同性别患者发病90 d预后的多因素分析

3 讨论

本研究发现在老年脑出血患者中血脂水平对90 d预后的影响在不同性别患者中表现不同。在老年男性脑出血患者中未发现TG、TC、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C水平与90 d预后存在关联，而在老年女性脑出血患者中高水平non-HDL-C是发病90 d预后的保护性因素。

既往已有学者对血脂与脑出血之间的关系进行研究，但不同研究的结果并不一致。一项来自韩国的针对11 479例35～59岁男性人群的前瞻性研究表明，TC水平与脑出血发生风险无密切关联[9]。而另一项研究表明，血脂水平对卒中风险的影响存在性别差异[10]。本研究结果表明血脂水平对脑出血患者预后的影响存在性别差异，但该结果产生的具体机制尚未明确，仍需进一步研究探索。在男性和女性患者中，本研究均未发现患者基线指标中TC和LDL-C与90 d预后存在关联，这与既往研究结果相符[6，18-20]。

本研究发现non-HDL-C水平仅影响女性脑出血患者的预后，低水平的non-HDL-C是老年女性脑出血患者90 d预后的独立危险因素，而这种关系在男性患者中却不存在。non-HDL-C与LDL-C作用类似，两者均为动脉粥样硬化的危险因素[21-22]，与LDL-C相比，non-HDL-C能够更准确地预测动脉粥样硬化的程度[23]。TC水平降低虽然可以减轻颅内近端大动脉的动脉粥样硬化程度，使近端血管壁对血流的阻力降低，但是同样使更多的血流汇集至远端血管，因此会增加颅内远端穿支动脉血管壁的血流冲击力[24]。雌激素是动脉粥样硬化的保护性因素[25-26]，故女性患者颅内近端动脉发生动脉粥样硬化的程度可能较男性轻，远端穿支动脉所承受的血流冲击力更大，当女性患者non-HDL-C水平较低时，因阻碍了近端动脉粥样硬化的发生，增加了颅内远端穿支动脉的冲击力，从而加速颅内小动脉损伤，影响患者的神经功能预后。本研究主要研究对象为老年脑出血患者，推测老年女性虽然雌激素水平已降低，但雌激素对其颅内动脉的影响可能仍然发挥作用。这一理论结果还需要更多的研究进一步证实。此外，既往有研究表明LDL-C水平与颅内微出血的数量呈负相关[20]，具体机制目前尚未明确，推测原因可能是高水平LDL-C有助于维持小血管内皮的稳定和完整性。研究表明颅内微出血数量（＞5个）是脑出血患者预后的独立危险因素，具体机制可能是由于较多的微出血更易导致血肿扩大，而血肿扩大往往预示着预后不良[27]。对于缺血性卒中，有研究表明降低non-HDL-C水平能够减少卒中复发[28]，而本研究结果表明低水平的non-HDL-C可能会增加脑出血患者的预后不良风险。目前已有研究表明低水平的LDL-C会增加脑出血的发生风险及死亡风险[29]，这进一步提示，对于卒中患者的血脂管理、二级预防措施需要个体化分析，血脂管理的目标值及他汀类药物的选择仍需进一步研究探索。

综上所述，本研究重要结论在于发现了高水平的non-HDL-C是老年女性脑出血患者预后的保护性因素。这一结论为今后老年女性脑出血患者制订个体化的血脂管理策略提供了依据。本研究还存在一定的局限性，首先，本研究所纳入的病例数有限，获得的研究结论是否适用于更大范围的人群还需在大样本研究中进一步证实。扩大样本量可能有利于发现更多的血脂与脑出血预后关系在不同性别患者间的差异。其次，本研究重点分析了65岁及以上老年脑出血患者的90 d神经功能预后，并未分析中青年患者的预后情况，在今后的研究中可进一步对年龄进行分层分析，以更深入地探索血脂水平对脑出血预后影响的具体机制。最后，本研究在随访中没有动态监测患者的血脂水平变化，血脂水平的变化情况也可能影响患者的预后。

【点睛】本文旨在分析男性和女性老年脑出血患者血脂水平与90 d预后之间的关系。结果表明血脂水平对男性脑出血患者预后无预测意义，而高水平non-HDL-C是女性脑出血患者预后的保护性因素。