PICC导管相关性皮肤损伤的研究进展

李倩文

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是将硅胶材料制作成带有刻度、可放射显影的中心静脉导管置入上腔静脉与右心房交界处[1]，充分和安全地为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，减少频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦[2]。但PICC导管置入和定期维护的过程影响到皮肤的完整性[3]，容易形成导管相关性皮肤损伤[4]。目前，国内外PICC维护指南缺少对置管部位皮肤管理的详细指导，不同的国家、人群和医疗保健机构对PICC局部皮肤的维护仍存在较多差异[5]。导管相关性皮肤损伤(catheter-associated skin impairment，CASI)是指医用粘胶移除后，在置管部位及其周围皮肤出现持续30 min及以上的流脓、红斑、糜烂或撕裂等皮肤异常现象[6]。现对CASI进行综述，使护理人员正确认识CASI，做好合适的预防措施，提高患者的生活质量。

1 CASI的分类

CASI主要包括接触性皮炎、机械性损伤、穿刺点渗液、局部感染和压力性损伤[6-8](表1)。

表1 CASI的分类及特征

2 CASI的相关因素

2.1 内部因素

年龄是影响CASI的重要因素。老年人皮肤松薄、萎缩，皮肤保湿功能下降、经皮水分丢失增加，屏障功能减弱；新生儿皮肤薄嫩，且发育不完善，防御能力极差，均为CASI高危风险人群[9-11]。在生理和(或)心理的压力下，人体内激素水平的变化会改变细胞的调节功能[10]，降低皮肤屏障强度，减缓皮肤屏障功能地修复。同时，患者自身的疾病情况也会影响皮肤屏障功能，如糖尿病、感染、营养不良、脱水、皮肤疾病(皮炎、湿疹)、淋巴水肿和静脉功能不全等[10, 12]，包括患者出现沟通障碍在内的感官和认知缺陷、活动障碍，这些都有可能造成皮肤的损伤[12]。

2.2 外部因素

皮肤作为最外层的屏障，空气的污染通过引起氧化应激而损害皮肤，如紫外线辐射、多环芳烃、挥发性有机化合物、氧化物、颗粒物、臭氧和香烟烟雾等[13]。在放疗和化疗的联合治疗下，癌症患者会出现上皮组织的耗竭和血管内皮的损伤，加之抗肿瘤药物(紫杉醇、5-氟尿嘧啶)会干扰表皮细胞再生和修复的过程，延迟创伤性皮肤的愈合[14]，也会提高皮肤损伤的发生率[15]。有研究[16]表明，过度的清洗会明显干扰皮肤的屏障功能，使皮肤损伤产生累积效应，皮肤发生摩擦损伤概率更大。对于PICC置管患者而言，置管处伤口持续存在[6]、医用粘胶剂相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)[17]、导管的固定方法(压力性损伤)[17]和化学物质都会影响皮肤的屏障功能[10]。

3 CASI评估、预防与护理

3.1 CASI评估

3.1.1一般性评估

置管前，评估患者的一般资料(年龄、性别)、疾病状况、皮肤(颜色、质地、分布或程度、类型、尺寸和深度)，对于CASI高危患者(糖尿病、化疗、营养不良和脱水等)，护理人员可进行营养、压力性损伤的风险评估，做好护理记录，并密切观察患者皮肤状况。在检查皮肤状况时，需要良好的照明，便于区分CASI与其他非创伤性皮肤病学疾病或病症[3, 6, 18]。

3.1.2 综合性评估

护理人员在导管维护或皮肤评估期间发现导管相关性皮肤损伤后，应评估CASI对患者的影响，确定皮肤损伤的严重程度，以提供专业指导。目前，临床中尚无CASI评估工具。总体而言，医护人员可根据患者皮肤损伤情况(深度、红斑和皮肤破裂等)，进行客观评估[18]。其次，可根据现有的工具进行评估，如机械性损伤可根据现有的Payne-Martin皮肤撕裂评估工具[19]进行评估和分类，压力性损伤可用Braden评分量表[20]进行评估。

3.1.3 敏感性评估

皮肤对导管材料、消毒剂和敷料会有不同的反应[21]，避免病原物质刺激是预防和治疗的关键[18]。因此，在使用某种产品前，务必了解患者已知或疑似的过敏史，及以往发生的任何刺激性接触性皮炎；如果患者不清楚过敏史，医护人员可在无损伤的皮肤上进行过敏试验，监测30～60 min，观察有无过敏反应，并在3～4d后重新评估，以降低CASI发生的风险[6]。

3.2 CASI预防与护理

3.2.1 接触性皮炎

接触性皮炎大多数是受消毒剂、敷料或导管装置的影响。Curtis等[14]用一种低过敏性、无胶粘剂、可吸收水分的软硅胶泡沫缓冲垫作为纱布垫的替代品进行试验，结果发现使用软硅胶泡沫缓冲垫的患者皮肤刺激显著改善，患者舒适度也有所提高。医护人员发现患者有接触性皮炎时，应首先考虑是否因消毒剂刺激患者皮肤引起，而非对产品的敏感性[22]。在改变消毒剂浓度后，观察皮肤状况；如果是消毒剂敏感性导致，应更换消毒剂类型；若患者的敏感性仍未改善，可以考虑选用无菌的0.9%的氯化钠溶液冲洗，同时密切关注有无感染的迹象[6]。同时，在消毒剂未完全干燥的状态下，覆盖敷料，湿溶液与敷料上物质会相互作用而发生反应，易刺激患者皮肤[6]。因此，在PICC维护时，护理人员应待消毒液干后覆盖敷料，以免刺激皮肤。

3.2.2 机械性损伤

Visscher等[23-24]研究发现固定PICC的胶带或敷料的剥离有可能破坏皮肤的完整性。正确剥离敷料和去除敷料上含有黏合剂的产品对减少皮肤损伤至关重要，此外，快速垂直拉伸被证明比缓慢剥离产生更高的剥离力。因此，在进行PICC维护时，护理人员应沿着毛发生长的皮肤水平方向缓慢去除胶粘剂以减轻剥离力和疼痛；同时，残留在患者皮肤上的胶粘剂可使用浸水的棉球小心地去除，或者使用乳液、凡士林油或矿物油去除。

3.2.3 穿刺点渗液

PICC穿刺部位渗液可能与患者自身疾病、穿刺方法和过程、导管维护、纤维蛋白鞘形成等有关。在穿刺过程中，护理人员要选择合适的静脉，掌握穿刺技术，避免盲目送管，提高穿刺成功率[25]。同时，选择合适的敷料可有效地护理患者的穿刺点渗液、渗血[26]，建议首选纱布(吸收性好)，优选透明的丙烯酸吸收剂敷料(可观察穿刺点渗液)，海藻酸盐敷料则可压迫止血，做好定期维护、适当升压包扎，防止穿刺点感染[6，27-28]。患者因自身疾病原因(局部感染、皮肤过敏营养不良、水肿等)导致穿刺点渗液时，临床医护人员则要仔细分析其原因，合理用药，对症处理，告知出现渗液的原因，鼓励患者补充营养，提高抵抗力[29]，而对于放、化疗患者可能因骨髓功能抑制使血小板减少，导致穿刺点出现渗血，护理人员要了解置管患者血小板、出凝血时间，对有出血倾向患者做好防护及健康宣教，必要时暂停置管[30]。

3.2.4 局部感染

PICC导管的存在增加了患者发生感染的概率[31]，而导管插入部位的皮肤菌群是感染的主要危险因素[32]。PICC皮肤消毒、敷料的选择和手卫生可有效降低发生感染的概率[27]。同时，患者每周定期维护PICC导管，更换透明的半透膜和无菌纱布敷料，做好PICC导管的相关护理记录，可有效预防感染[33]。若疑似感染时，可对感染部位进行拭子培养及血培养，根据培养结果进行抗感染治疗，或经临床医生判断是否需拔除PICC导管[6]。

3.2.5 压力性损伤

导管的良好固定和舒适的位置可以防止由导管摩擦和牵拉引起的炎症或压力性损伤[34]。在临床实践中，普通的固定方式容易使患者皮肤出现管道压痕或红斑，护理人员使用改良后的高举平台法或蝶形交叉固定法对患者PICC置管进行固定，可以避免皮肤损伤[35-36]。肿瘤患者由于化疗所致的呕吐、体力下降、食欲减退、癌因性疲乏及肿瘤对机体的消耗、机体摄取营养不足，易导致皮下脂肪减少，皮肤缺乏脂肪层的保护。护理人员可按照压疮风险评估量表进行常规护理，做好健康宣教；导管固定部位是局部皮肤易受压部位，要密切观察该部位皮肤，必要时给予保护性敷料；此外，肿瘤患者可增加营养的摄入，减轻机体自身的消耗[37]。

4 小结

PICC现已广泛应用，但在临床工作中常将预防控制感染作为工作重点，却忽略观察和护理PICC置管部位皮肤。目前，国内外对于CASI的相关研究较少，CASI证据有限。在未来的研究中，希望医务人员以PICC导管相关性皮肤损伤为切入点展开研究，探讨CASI发生机制、制定风险评估工具、将规范预防与治疗CASI作为重点，制定出标准化 CASI护理管理方案，并规范PICC护理流程，为PICC导管的临床护理工作提供指导。