1例老年2型糖尿病频发低血糖患者的循证护理实践

刘巧艳 尹 卫 步红兵 杨 玲 许步慧 祖后娟 姚 卉 凡 姗 沈支佳 朱冬梅

老年糖尿病患者因高龄、多重用药、降糖药物不恰当使用、痴呆、虚弱等原因导致低血糖发生风险增加，65～75岁和75岁以上的老年糖尿病患者低血糖发生率分别约为17%和30%[1]。1项研究[2]显示，在低血糖稳态末期，中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著高于老年患者(≥65岁)，即老年糖尿病患者更易发生无症状性低血糖。低血糖可导致患者器官损害，1次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件，可能抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处[3]。美国糖尿病协会(American diabetes association，ADA)在2019糖尿病诊疗标准[4]中指出应通过评估、调整血糖控制目标及药物干预方案等措施避免老年糖尿病患者低血糖的发生，加拿大糖尿病协会(Canadian diabetes association，CDA)在2018糖尿病临床实践指南[5]中指出低血糖的预防较低血糖发生后的处理更为安全和有效，2016 JBI证据总结[6]也对不同状态老年糖尿病患者低血糖的处理进行了描述。本文通过循证护理学方法，从评估、预防及处理3个方面为1例老年2型糖尿病频发低血糖患者提供了循证护理。

1 病例资料

患者，女性，67岁，因“发现血糖升高6年，1周前右手指端麻木，伴夜间双下肢抽搐疼痛”以“2型糖尿病”收住入院。患者2013年确诊为“2型糖尿病”，予格列吡嗪控释片降糖治疗；2014年，因血糖控制不理想，遵医嘱调整为门冬胰岛素皮下注射联合二甲双胍降糖治疗；2015年，因低血糖昏迷急诊入院，调整胰岛素剂量联合阿卡波糖降糖治疗；近3个月内频发低血糖，具体次数不详，近1周几乎每天都有低血糖发生，主诉右手指端麻木，夜间双下肢抽搐、疼痛。实验室检查：糖化血红蛋白11.6%；空腹血糖11.48 mmol/L、餐后2h血糖28.57 mmol/L；空腹C-肽0.04 μIU/mL、30 min C-肽0.05 μIU/mL、60 min C-肽0.07 μIU/mL、120 min C-肽0.18 μIU/mL、180 min C-肽0.31 μIU/mL；三酰甘油0.71 mmol/L、总胆固醇7.37 mmol/L、高密度脂蛋白3.01 mmol/L、低密度脂蛋白3.81 mmol/L。器械检查：双侧颈动脉超声示右侧颈总动脉斑块形成伴中度狭窄。入院后第2天予胰岛素泵持续皮下注射降糖治疗、安装动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system，CGMS)监测患者血糖变化，另外予营养神经、改善微循环，辛伐他汀稳定颈动脉斑块治疗。

2 循证依据

2.1 检索策略

以“aged*/elder*/older*/geriatric*”“diabetes”“hypoglycemia/hypoglycaemia”“management/assessment/prevention/treatment”为英文检索词；以“老年”“糖尿病”“低血糖”为中文检索词，按照6S模型[7]由上至下依次检索BMJ Best Practice、Up to Date、JBI循证卫生保健中心数据库、加拿大安大略注册护士协会、英国国家临床医学研究所指南库、苏格兰校际指南网、医脉通临床指南网、国际糖尿病联盟、美国糖尿病协会(ADA)、Cochrane Library，补充检索PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)，检索时间为建库至2019年4月30日。文献纳入标准：研究对象为住院老年2型糖尿病患者；涉及低血糖评估、预防及处理的研究；结局指标包括低血糖发生率、低血糖缓解后的血糖水平、护理人员低血糖处理正确率；文献类型为临床决策、最佳实践、证据总结、指南(近10年)、系统评价、专家共识。文献排除标准：直接翻译的文献，仅包括目录、摘要的简要文献，已被更新的文献，证据与参考文献之间无清晰联系，无法判定证据等级的文献。

2.2 文献检索结果及评价

共检索到文献975篇，经筛选共纳入19篇，包括1篇临床决策[8]，7篇证据总结[6，9-14]，8篇指南[1，4-5，15-19]，1篇系统评价[20]，2篇专家共识[21-22]，详见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.3 证据汇总

本研究采用澳大利亚JBI循证护理中心的证据预分级系统(2014)进行证据级别划分和推荐强度标注[23]。(1)推荐每次就诊时全面评估患者低血糖经历，包括低血糖原因、频率、症状、体征、严重程度和采取的措施[5，8，15](5b，A级推荐)。(2)推荐老年糖尿病患者应进行包括全身健康状态在内的综合评估，以指导制定个体化的血糖控制目标[1，4-5，18-19，22](5b，A级推荐)。(3)推荐老年糖尿病患者初次就诊时常规行轻度认知功能障碍或痴呆、抑郁的早期筛查，视情况每年筛查1次[1，4，6，15](3b，A级推荐)。(4)老年糖尿病患者或家属应能够识别哪些食物中含有碳水化合物，并了解饮食中碳水化合物是如何影响血糖的，推荐进食低升糖指数食物[14，20](1a，A级推荐)。(5)糖尿病患者运动时应携带易吸收的碳水化合物，包括轻体力活动时[13](5b，A级推荐)。(6)建议患者血糖水平在7～12 mmol/L之间时进行运动，如果血糖>12 mmol/L，应避免运动，若血糖<7 mmol/L时，应额外摄入碳水化合物(约30 g)[10](5b，B级推荐)。(7) 推荐使用胰岛素或胰岛素促泌剂，患者运动前调整碳水化合物摄入量、药物剂量及选择注射部位来避免运动过程中发生低血糖，运动前血糖水平<5.5 mmol/L，需补充碳水化合物，警惕运动所带来的延迟低血糖反应(3c，A级推荐)[10，13]。(8)推荐老年糖尿病患者避免使用低血糖风险较高的药物，简化降糖方案，减少某些药物剂量，关注肾功能，并注意降糖药物间的相互作用[4，15，19，22](1b，A级推荐)。(9)建议使用有低血糖风险降糖药物治疗的老年糖尿病患者采取宽松的控制目标[4-5，15](1b，A级推荐)。(10)推荐低血糖风险增加的老年糖尿病患者增加自我血糖监测的频次，包括夜间血糖监测，以改善血糖控制和(或)减少低血糖的发生[5，11](5b，A级推荐)。(11)采用胰岛素治疗的糖尿病患者，扫描式葡萄糖监测技术与自我血糖监测技术相比，糖化血红蛋白的改变差异无统计学意义，但低血糖尤其是夜间低血糖时间明显缩短(1c，B级推荐)[9]。(12)医护人员需告知使用胰岛素的糖尿病患者及照顾者低血糖的危险因素、预防措施、识别及处理方法[5](5b，A级推荐)。(13)对低血糖风险增加的老年糖尿病患者行标准化健康教育，并定期随访，避免低血糖[5](2b，A级推荐)。(14)神志清楚、可安全吞咽、配合的老年患者，在可能的情况下给予15～20 g速效碳水化合物，10～15 min后复测血糖，如血糖仍<4 mmol/L，则重复以上操作(不超过3个循环)[5-6，8，12，16](5b，A级推荐)。(15)一旦低血糖恢复，距离下一餐时间>1 h，患者应进食含15 g碳水化合物或蛋白质食物，1 h内再次监测血糖[5-6，16](5b，A级推荐)。(16)低血糖后分析低血糖原因，记录低血糖事件，与医生讨论，调整治疗方案[6-16](5b，A级推荐)。(17)24～48 h内继续监测血糖，监测频率取决于发作的严重程度和持续时间[6-16](5b，A级推荐)。

3 护理

入院第1天，由糖尿病专科护士及责任护士共同对该患者低血糖相关危险因素进行全面评估与记录。引入《低血糖危险因素分层》量表[23]对患者低血糖风险进行评估，从患者是否有低血糖急诊入院史、是否使用胰岛素、是否使用磺胺类药物、年龄以及是否为慢性肾脏病4、5期5个方面对患者低血糖风险进行分层。详细询问病史，发现该患者低血糖原因为随意减少主食量，进餐时间不固定，餐后2 h后运动，运动量过大且不加餐，运动前后不监测血糖；低血糖多发生于夜间及餐前。评估患者低血糖感知[24]，得分为5分，即患者经常察觉不到自己低血糖的发生，说明患者低血糖感知受损。另外患者发生低血糖后拒绝服用糖果，直接进食面包、糕点等甜食，量偏多，容易增加血糖波动幅度。使用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)[25]对患者认知障碍进行评估，得分为31分，确认患者无认知障碍相关问题，可以直接对患者本人进行相应的低血糖干预。

入院第2天，晨间查房时与医生共同为患者进行综合评估，患者有严重低血糖史且近期频发低血糖，右侧颈总动脉斑块形成伴中度狭窄，根据中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[17]确定患者健康状况为“复杂/中等程度的健康”，制定血糖控制目标：糖化血红蛋白<8%，空腹或餐前血糖5.0～8.3 mmol/L，睡前血糖5.6～10.0 mmol/L，同时与患者确认。医护共同建议患者使用CGMS，以探寻低血糖发生规律，患者表示理解并配合。下午利用患者休息时间给患者观看糖尿病健康教育团队制作的老年糖尿病患者低血糖症状视频，在视频中重点突出了老年患者易出现的无症性低血糖及不典型低血糖症状，让患者明白全身刺痛、右手指端麻木等均可能为低血糖不典型症状，需提高警惕，出现上述症状时及时监测血糖，如随身未携带血糖仪，按照低血糖处理原则，先进行处理，以防延误自救时机。

入院第3天08∶00(早餐后1 h)，督促患者至运动室与其他患者共同运动。病区常规运动方式为佳木斯健康操，时间45 min，运动后监测早餐后2 h血糖，用实际行动告知患者最佳运动时间、强度，加强运动前后血糖监测的重要性。中餐送达后为患者注射餐前胰岛素，反复向患者强调胰岛素最主要的副反应为低血糖，且速效胰岛素起效非常快，不能延迟进餐，不能随意减少主食量，约15 min后再次巡视患者进餐情况。

入院第5天，患者CGMS结果显示低血糖好发时段为餐前及夜间，指导患者分餐技巧，增加夜间(03∶00)的血糖监测。通过CGMS报告，向患者展示其低血糖后过量进食面包、糕点的血糖波动曲线，让患者知晓过量进食会导致血糖波动较大，不利于血糖控制。指导患者除糖果外可选择60 mL葡萄糖汁或150～200 mL纯果汁等[16]。

入院第8天，为确保患者出院后的延续管理，在征得患者同意，签署知情同意书后，将患者纳入国家标准化代谢性疾病管理中心(metabolic management center，MMC)。MMC是由中国医师协会主办，内分泌代谢科医师承办的全国代谢性疾病的标准化、综合化管理中心，护理人员会为患者在MMC建立个人档案，使得所有的诊疗护理连续规范[26]。在院外，护理人员可通过大数据和手机APP对患者进行延续管理，患者也可通过APP上传个人诊疗信息、咨询疾病相关问题、阅读疾病相关资讯、进行自我管理监督并接受每3～6个月的随访提醒，低血糖作为不良事件是每次随访的重要内容。

4 小结

本案例应用循证护理学方法，将检索到的老年糖尿病患者低血糖评估、预防、处理方面的最佳证据转化为多样化的护理措施应用于该患者，降低了患者住院期间低血糖发生频次及血糖波动幅度，提高了患者出院后自我管理能力，使印于书本上最前沿、最科学的证据落地于临床，让老年糖尿病患者真正获益。患者住院期间低血糖发生频率逐渐减少，住院期间血糖波动幅度逐渐减小，出院后3个月患者约发生3次低血糖，均能正确处理，迅速缓解。