北京市郊区农村基层医疗卫生服务能力现状及问题分析*

——潘 畅 隋凯欣 赵晨杰 肖 赟 王君妍 高 越 孔军辉

村巡诊和村卫生室建设是政府针对农村医疗卫生发展特点和难点所实施的两项重要民生举措，落实并保证实施效果对提升农村基层医疗卫生服务能力具有重要影响。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 正式颁布，明确提出“保基本、强基层、建机制”，健全“以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络”，完善农村基层医疗卫生体系建设[1]。2019年5月，国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，明确指出要重点推进县域医共体的建设，共同满足县域内居民的医疗卫生服务需求[2]。同年，《北京市人民政府督察室关于做好2019年重要民生实事督查工作的通知》要求市卫生健康委会同相关部门和有关涉农区共同承办第五项任务(即落实村巡诊制度和村卫生室建设工作)。为加快农村基层医疗卫生服务全覆盖进程，切实改善农村居民就医体验，该项任务要求对北京市郊7个区(顺义、怀柔、昌平、密云、门头沟、房山和延庆)46个村卫生室进行新建、改扩建，并对80个偏远乡村每周开展1次巡诊。通过定期督导，2019年年底要实现建设项目的主体工程全部完成，对80个村的巡诊情况全部抽查完毕。课题组以该任务的具体实施点位为现场进行实地观察调研，并对当地村民、村医和村干部共652人进行了半结构化访谈。基于村巡诊和村卫生室建设现状，分析农村基层医疗卫生服务能力和服务全覆盖进程，探究当前存在的具体问题，并依此提出针对性建议。

表1 村巡诊落实情况

表2 村卫生室建设情况

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

本研究按照《北京市人民政府办公厅关于印发<北京市2019年办好重要民生实事项目分工方案>的通知》(京政办发〔2019〕1号)，于2019年6月22日-23日及12月21日-22日，以京郊7个区中村巡诊涉及的80个村和新建、改扩建村卫生室的46个村共119个村(其中有7个村同时具有巡诊和卫生室建设的督查任务)为现场开展了此次调研。本研究数据主要来源于此次调研项目的督查报告。

1.2 统计分析方法

采用Excel 2019软件录入数据，并用描述性统计方法进行数据分析。

2 结果

2.1 基本情况

在应开展村巡诊的80个乡村中，共有75个村设有巡诊活动，但仅有52个巡诊村达到每周1次的标准。总巡诊率达93.75%，达标率为65%(见表1)。同时对当地居民的访谈内容进行整理分析发现，约90%的村巡诊内容过于单一，只有简单的测血压和血糖，有些甚至血糖也无法测量。只有5%的村子巡诊内容丰富，包括血压和血糖的测量、基本药物配送、心电图、B超、疫苗接种、健康宣教等，能够真正满足村民的健康需求。

新建、改扩建46个村卫生室，已建有村卫生室45家，但正常投入使用的只有15家，使用率为32.61%(见表2)。

2.2 村巡诊效率不高，不能满足居民实际医疗服务需求

在实地调研中发现，村巡诊工作的落实率比较高，但真正能做到任务要求(每周进行1次巡诊)的村子比例只有65%。在巡诊频率不达标的村子中，大部分为1个月巡诊1次，而且时间不固定。相关部门的宣传不到位，仅仅提前1天甚至当天临时通过村内喇叭广播的形式进行通知。但村子中大都是老年人，经常听不到广播，很容易错过巡诊，因此在面积比较大的村子中，巡诊活动的知晓率和参与度并不高。

在现有的村巡诊中，服务对象范围较小，部分地区仅针对65岁以上老人进行免费体检；服务内容也比较单一，只进行基础的测血压、血糖，如果有其他医疗服务需求则仍需要前往乡镇卫生院或者县医院。此外，巡诊医生为了方便或者避免推销嫌疑大都不携带药品，即使可以开药仍需村民自己带着药方去卫生院或医院取药。实际上，对于交通不便的地区，当前的巡诊带来的服务便利微乎其微，不能有效满足村民的看病需求，村巡诊的利用率和村民的满意度还比较低。

图1 各区村卫生室建设情况

巡诊医生作为开展该项工作的主体，其对巡诊的重视程度和参与积极性是影响村巡诊效率的一个关键因素。通过与部分医生的交谈发现，问题主要集中在两点：一是村巡诊医生多是由当地乡镇卫生院的医生担任，日常诊疗工作也很繁忙，且还需经常出差学习，加之医生数量较少，需要巡诊的村子较多，客观上确实做不到每周巡诊1次。二是虽然给医生增加了村巡诊的工作任务，但并没有同时提高医生的收入，巡诊工作开展的如何也并不会影响到工资水平，缺乏相应的激励机制。

村干部作为巡诊工作中医生和村民的重要连接枢纽，也是巡诊效率的重要影响因素。但在调研中发现，基层卫生服务建设责任落实不到位，部分村委会干部对卫生健康工作不重视，甚至出现不配合下乡巡诊医生，不予接待和提供场所的现象，严重阻碍了村巡诊的顺利开展。这反映了当前巡诊工作中各部门的交流不充分，上级部门传达政策任务不到位，同时缺乏相应的激励和监督政策，村干部是否落实了工作、落实的好与坏都没有明确的审核和评价机制，因此无法确保村干部对政策的充分理解，也无法提升相关干部的重视程度。

2.3 基层医疗人才缺乏，村卫生室形同虚设

通过对村卫生室建设进展的实地观察发现，农村基层医疗卫生服务领域存在着较为严重的发展不平衡、不充分的问题(见图1)，同期的建设规划中，有的区域88.89%的村卫生室已正常运行，而有的地区仅运行了5%。

在市政府的统一要求下，建设执行率较高，唯一一个没有新建卫生室的村子是因为规划用地暂未得到批准，但其本身有一个条件较好的旧卫生室，且一直处于正常工作中。在这一批新建、改扩建的项目中，整体进度基本遵循计划，76%的村卫生室硬件设施配备已基本完成，但在卫生室医务人员的安排上出现滞后，有近40%的卫生室没有明确的人员安排计划。即使有具体人员配置名单，也有相当一部分无法及时上岗。他们大都为当地的赤脚医生，通过自愿报名，在接受正规医学培训并考取资格证书之后才可以到卫生室中坐诊。更有一些村干部表示，卫生室一直招不到村医，无人愿意担任，现已将该情况上报，仍在等待上级部门安排。因此，有很大一批村卫生室虽然早早完工但长期处于闲置状态，为了内部的装修和设备完好还要一直投入资金进行维护，造成一定程度的资源浪费。

随着农村人口老龄化程度持续加剧，村卫生室的服务能力远跟不上基层医疗服务需求。在已正常运行的村卫生室中，调研组通过观察和对村医、村民的访谈中发现，村民对村医医疗水平的信任度和满意度水平也较低。数量和质量的双重缺失显示，持续了十年的“村医困境”依然未得到有效解决[3]。

2.4 基本药物配备不全，报销途径不畅通

虽然我国在新医改之后一直大力发展医疗卫生基础设施建设，投入的卫生费用激增，但基层医疗机构的服务增长后劲不足，村卫生室医疗卫生效率低下，存在着“低价值服务的风险”[4]。调研现场也发现了同样的效率问题，相对于村卫生室，村民更倾向于直接去乡镇卫生院和县医院就诊与开药，除了医疗服务质量，卫生室药品不全并且不予报销是另一重要原因。村卫生室能开具的多为治疗感冒、腹泻等突发性器官疾病的一般药物，而对于农村常住的老年群体来说，他们更需要的是一些疗效好、价格相对高的大病、慢性病用药，这类药物往往供应紧缺且无法报销[5]。

虽然基本标准规定村卫生室配备药物类别要不少于80种，但真正达到标准的卫生室屈指可数。有村医反映，卫生室的药品都是医生自己出资购买，政府补贴到位率低；同时因为医共体间互联共享的信息平台尚未建成，部分卫生室购药无法报销，村民的购买率也低，造成很多药品堆积浪费，因此村医为了降低经济损失会减少药品的采购，形成不良循环。

3 讨论与建议

3.1 进一步落实和丰富村巡诊项目

首先，根据实际需求改进巡诊内容。针对老年人群的巡诊需要保证每周1次且定时定点，保障活动通知到户到人；为村民建立档案，重点关注不方便人群；除此之外，对妇女和儿童的卫生保健也不能忽视，应该补充相应巡诊内容以满足更大范围人群的医疗需求。其次，适当增加巡诊项目和药品供给，巡诊人员应统计村民关注的药物需求，并于下次巡诊时发放，满足村民的用药需求。最后，完善政府对基层医疗质量的抽查监督反馈机制，定期核查巡诊工作频率，调查村民对巡诊的满意度和存在的问题，不断完善巡诊工作机制，切实保障村民的健康权益。

3.2 加强基层全科医生培养力度

人力资源的匮乏，是阻碍农村地区基层机构医疗服务能力提升的重要因素之一[6]。有效落实村巡诊和村卫生室的建设工作，首要要保障充足的人力资源[7]，这是反映医疗服务能力的重要指标。村卫生室是农村居民健康的“守门员”，也是全科医生发挥作用的重要环节。2011年发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出，建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要，是提高基层医疗服务水平的客观要求。要兜好农村医疗卫生服务的网底，需要切实做到2018年《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》相关条目要求，持续并加大力度实施农村定向医学生免费培养，同时推进农村基层全科医学人才的继续教育。

3.3 提升卫生费用投资的针对性和有效性

政府对建立合理财政补偿机制和制度保障措施的重视必不可少。在访谈中，一位曾经担任乡医的老村民表示，“国家很多好的政策到基层就完全变了味道，无法落实”而另外一位村民说，“我们这个山沟里有稍微好一点的医生就都被调走了，能否给现在的乡卫生院院长加点钱把他留住，把他留在这里为我们看病”。

在财务补偿方面，一方面,需要加大对乡村全科医生的定额补助，切实落实待遇和身份问题[8]，吸引优质医生资源下沉基层；加大财政投入用于当地赤脚医生的资格转化和继续教育，发挥“本地人”的优势，提升基层医疗服务质量。另一方面，以严格的保障措施确保政策和资金落实到位，强化政府在制度、规划、筹资等方面的主导作用，坚持核定任务、核定收支、绩效考核补助的原则，坚持村卫生室建设资金分配公开透明化等原则。

3.4 把村卫生健康服务情况纳入村干部工作考核指标

当前村干部考核指标主要分为两大部分：党委工作和政府工作。其中，政府工作又包括农业、工业、综合治理以及文教卫生等。卫生考核指标主要与农村医疗保险和社会养老保险相关，暂未对巡诊活动的组织和村卫生室建设制定考核目标，部分村干部对此类工作不熟悉，无法保障这两个民生项目落到实处。

当村干部的履职能力和工作对他们的需要产生脱节时，就需要发挥好干部考核的指挥棒作用[9]，并且辅以显著影响村干部履职行为的激励机制[10]。把村巡诊和卫生室建设纳入村干部工作绩效考核，将对巡诊工作和村卫生室建设的顺利开展起到积极的促进作用，切实提高村民的整体健康水平。

3.5 优化基本药物目录和扩大新农合定点报销覆盖面

虽然制度文本一直要求基本药物的提供要保质保量，但依然存在基层居民用药不便的现实困境[11]。村民的常用药物很多都不在基本药物名单里，文本上的便利并不能落地。基本药物的品种需要在实际调研的基础上根据基层群众的需求进行扩展。

2017年《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中强调了医保在分级诊疗制度和药品价格形成机制等方面的杠杆作用与核心地位。但实际上，医保报销平台并没有覆盖到村巡诊和村卫生室，访谈中80.3%的村民表示，因为卫生室的药品极为缺乏且需要自费，他们会选择直接去乡镇卫生院或其他医保定点卫生机构买药。这导致了村卫生室在农村三级医疗卫生服务网络中作用的弱化。我们亟需通过统一村卫生室的药品目录、扩大新农合定点报销机构范围、促进医保报销地区间的公平均等化等多项措施使巡诊和卫生室的服务效果固化下来，实现村民不出村就能够真正享有实质高效医疗健康服务的目标。

4 结语

医疗卫生服务虽然是一种公共资源[12]，但它又是有限的。医疗卫生人力、医疗卫生费用、医疗设备与药品等资源都具有竞争性[1]，而在人们收入水平日益增长的社会环境下，同步提升的还有对医疗服务种类与质量的需求，无形中也加剧了医疗服务的竞争。农村作为资源占有较少的地区，其基层医疗卫生体系的建立面临着更为复杂和艰巨的困难，需要加强政府在制度筹划、资金分配、效果监管等各项环节的主导作用，保障基层医疗卫生服务的可及性与公平性，基于实践经验探索符合地区和时代背景的建设方案，有序推进基层卫生体系的改革与发展。