降低高风险住院患者跌倒中重度伤害率*

——黄 晨 乐美妮 李 蕊 吴 敏 徐春慧 朱 黎

1 主题选定

圈员采用脑力激荡法列出工作场所问题点，涉及患者饮食、急诊化验标本采集、住院患者跌倒、检验医嘱执行、输血规范等。全体圈员从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个维度，按照“5-3-1”打分法进行评价，选定得分最高的“降低高风险住院患者跌倒中重度伤害率”为本期活动主题。

名词定义：(1)跌倒。即患者突然或非故意的体位性改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上。(2)高风险住院患者。即住院患者中年龄≥18岁且跌倒/坠床危险因子评分≥4分的人群。(3)跌倒伤害。即患者跌倒后遭受不同程度的伤害甚至死亡。跌倒损伤严重程度分级为：①无伤害，无需任何处理；②I级伤害，只需稍微治疗并观察；③II级伤害，如扭伤、大而深的撕裂伤，需冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置；④III级伤害，如骨折、意识丧失、精神状态改变等，需医疗处置及会诊；⑤IV级伤害，死亡。(4)中重度伤害。即跌倒发生后造成II级及以上伤害的情况。高风险住院患者跌倒中重度伤害率=高风险住院患者跌倒中重度伤害人数÷高风险住院患者跌倒总人数×100%。

图1 相关流程分析

选题背景：据文献报道，每年有30%的65岁及以上和40%～50%的80岁及以上老年人会发生跌倒；而在住院患者中，跌倒作为负性事件发生率更高，是社区人群的3倍[1]。国际患者安全目标明确要求降低患者因跌倒受到伤害的风险[2-3]。根据国家护理质量数据平台统计：490家三级甲等医院共发生跌倒18 024例次，未发生伤害占比32.04%，II级伤害占比15.65%，III级伤害占比12.45%，死亡占比0.22%[4]。由此可见，有效降低跌倒伤害具有重要意义。

2 活动计划拟定

活动时间为2019年10月-2020年4月。在确定活动主题后，圈员拟定活动计划甘特图。其中，P阶段所占时长32%，D阶段所占时长42%，C阶段所占时长16%，A阶段所占时长10%。

3 现况把握

3.1 相关流程分析(图1)

3.2 现状查检

圈员通过护士工作站、护理管理系统对2019年4月-9月跌倒病例进行回顾性调查。在14 203例高危评分患者中，发生跌倒18例，中重度伤害6例，中重度伤害占比为33.33%。

进一步对18例跌倒患者进行分析发现，高龄(≥70岁)及夜间下床是重点人群及重点时段，二者累计百分比为80.56%，依据“80/20”法则，是本期活动改善重点。

4 目标设定

根据“5-3-1”打分法对圈能力进行评价，得出本期活动圈能力为80%。依据计算公式，目标值=现况值-改善值=现况值-现况值×改善重点×圈能力= 33.33%-33.33%×80.56%×80%=11.85%，即：高风险住院患者跌倒中重度伤害率由33.33%降低到11.85%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因圈选

圈员对鱼骨图中所有末端因素按“优5分，可3分，差1分”进行打分，共8人参加，总分40分，根据“80/20”法则，32分及以上为选定要因。

选定高龄患者跌倒的要因为：(1)患者骨质疏松；(2)患者自我保护反应慢；(3)支持系统不健全；(4)护士评估不到位；(5)护士缺乏管理经验；(6)走廊未配备助行器械；(7)传统防跌倒干预措施不佳。

选定患者夜间下床跌倒的要因为：(1)患者依从性差；(2)护士干预不及时；(3)地面有障碍物；(4)环境不熟悉。

5.3 真因验证

根据选定要因制作真因验证查检表，依据“三现”原则进行查检，共找出5个真因：(1)支持系统不健全；(2)护士缺乏管理经验；(3)传统防跌倒干预措施不佳；(4)患者依从性差；(5)护士干预不及时。

6 对策拟定

针对真因，圈员召开头脑风暴会议，积极拟定对策。同时，就每一项对策方案，依可行性、经济性、效益性进行评价；评价方式优5分、可3分、差1分，圈员共8人，总分120分，依据“80/20”法则，96分及以上为采纳对策。由于圈组希望能有较高达标率,故决定将100分及以上选定为实施对策，见表1。

依据选定对策共性与个性进行整合、排序，将13条对策整合为3大对策群组予以实施：(1)智慧病房助力跌倒预防；(2)多部门联合形成跌倒干预体系；(3)加速推进跌倒安全文化建设。

图2 高龄患者跌倒的原因分析

图3 患者夜间下床跌倒的原因分析

7 对策实施与检讨

对策群组一：智慧病房助力跌倒预防

对策实施：(1)穿戴智能主动防护器具。落实知情告知，患者签订《跌倒防护告知书》，穿戴智能防摔气囊，最大程度降低髋部骨折概率。智能防摔气囊内置高精度陀螺仪芯片，可实时感知人体运动姿态，在患者发生意外摔倒时，可在0.18 s内快速打开气囊，减少90%以上落地冲击，做到主动反应、精准防护，同时发送跌倒位置和警示消息至APP。(2)研发定位系统。高风险住院患者穿戴植入GPS定位芯片的病员服，可实时感应患者是否离开床边。一旦患者离开床边，定位芯片可自动识别位置信息并发送至护士站，方便护士实时掌握患者动态，有效干预跌倒伤害发生。(3)安装综合安防管理平台软件，缩短救治人员到达现场时间。全院布控1 709个摄像监控点，设置568个重点报警防区，安排专人24 h值班。一旦镜头抓取到跌倒事件，自动弹窗报警，安保人员第一时间赶赴现场并联系病区医务人员。如事件发生在中夜班，可一键启动应急支援。(4)患者外出检查过程中，工勤人员与影像科工作人员落实高危标识交接，形成交接闭环，高危患者外出检查落实一对一服务。

效果：患者发生意外事件后，病房到场平均时间从135 s缩短到42 s，室外到场平均时间从15 min缩短到4.5 min。智能防摔气囊被患者认可并接受，高风险患者主动穿戴防护器具人数达228人次。

对策群组二：多部门联合形成跌倒干预体系

对策实施：(1)医务科、护理部及药学部共同梳理易致跌倒药物清单，实现此类医嘱斜体字显示，并在包装袋上标注“跌”字警示。护理人员执行医嘱时，挂牌提醒患者，告知其30 min内不下床。(2)在信息科及总务科协助下，使患者床头电子屏实现语音播报功能。患者服用易致跌倒药物过程中，系统会自动播放温馨提示。(3)护理人员为每一位入院患者进行营养筛查评估，评估结果自动上传营养科。营养科出具个性化饮食方案，在床旁进行肌力检测等，及时干预以提高患者机体储备能力。(4)针对外科ERAS围手术期患者，加速康复ERAS团队提前为患者术后早期下床活动配备协助人员，防止患者下床活动过程中发生跌倒伤害。(5)构建多方面跌倒宣教模式，包括图文并茂的宣教手册与宣传专栏；录制宣教视频在病区大屏、移动护士站滚动播放；规范防跌倒下床动作方法；为长期住院患者定期举办座谈会；制作警示标识、地标并确保清晰醒目等。

效果：患者服用易致跌倒药物30 min内下床率从21.82%降低至4.60%，术后正确早期下床活动依从性从84.12%提高至96.45%。

对策群组三：加速推进跌倒安全文化建设

对策实施：(1)运用叙事护理方法，激发护士对发生跌倒伤害患者的同理心，提高跌倒不良事件主动上报率。圈活动期间共开展了3次叙事护理活动，参与258人次，提高了护士对跌倒患者的同理心。同时，由叙事护理小组对发生跌倒伤害的患者及时进行心理干预。(2)开展防跌倒宣传月活动，组织跌倒伤害路演大赛，提高跌倒伤害应急处置能力。医生、护士、护工、工勤人员各司其职，强化团队配合，共有26个病区300余人次参与。(3)针对跌倒伤害事件开展RCA分析。护理部每月召开护理质量与安全质控小组会议，每季度联合多部门进行跌倒伤害结局指标分析。对于较严重伤害事件展开RCA分析，并落实整改措施。(4)落实护工、工勤人员防跌倒伤害培训，内容包括助步器使用、约束带使用、床栏使用、正确扶行方式等。

表1 对策拟定表

效果：医务人员跌倒事件主动上报率从85.13%提高至97.45%，跌倒应急演练培训合格率从85.12%提高至99.00%。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年3月-5月的查检数据表明，在6 453例高危评分患者中，发生跌倒11例，中重度伤害1例，中重度伤害占比为9.09%。目标达标率为112.84%，进步率为71.44%。

图4 标准化流程

(2)无形成果。活动后，圈员在沟通协调能力、工作环境和谐程度、团队凝聚力、解决问题能力等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

(1)制度标准化。修订了患者跌倒坠床相关制度，包括危险因素评估制度、防范管理制度、意外事件报告制度、处置预案；细化了风险评估项目,将患者活动障碍评估细化为活动能力、行为方式、排泄需求三项,更贴近临床,且易于评估，确保了评估的同质性和准确性。

(2)流程标准化(图4)。

10 检讨与改进

遗留问题：随着跌倒事件主动上报率的提升，跌倒无伤害和轻度伤害事件比例上升，为今后持续改进重点。

下一期活动主题：提高急诊化验标本采集合格率。