应用可避免住院疾病指标评价基层医疗服务质量*

——郭昱君 郑振佺 杜 芳 邱亨嘉

因“院外服务敏感疾病(Ambulatory Care Sensitivity Conditions，ACSCs)”所发生的住院是可通过及时、有效的院外初级医疗保健服务达到预防与早期治疗而避免发生的住院情况，又称为“可避免住院”[1]。它常用于评估初级医疗卫生服务质量，属于负向指标。换言之，某地区ACSCs住院率越高，反映当地基层医疗卫生服务水平越低。

ACSCs是由一组疾病名单组成，符合以下特性：(1)接种疫苗可减少发生的住院疾病；(2)可通过较好的初级医疗卫生服务而避免的住院疾病；(3)可通过较好的初级医疗卫生服务避免的慢性病相关住院情况[1]。目前，已有不少国家应用ACSCs评估其基层医疗服务体系水平，甚至进行跨区、跨体系比较[2-6]。其中，较常应用的有美国AHRQ(The Agency for Healthcare Research and Quality，医疗保健研究与质量局)提出的17个病种，英国NHS(National Health Service，国家医疗服务体系)提出的19个病种[7]。部分学者认为，ACSCs的指标设置应根据各地区医疗卫生体系特点、发展情况、疾病定义以及诊断码录入和操作方式进行调整，才能提高ACSCs的敏感度[7-8]，但是也有部分研究直接采用AHRQ或NHS的指标[2-5]。相较于其他国家或地区，国内有关ACSCs研究较少，仅是介绍ACSCs相关概念及其应用[1，9]，或是针对特定医院、特定ACSCs、特定保险类型、慢性病患者ACSCs住院等进行相关分析[10-12]。

我国自2009年新医改以来，“强基层，保基本”一直是核心工作目标[13]，同时也是实现分级诊疗的基础条件[14-15]。为了进一步推动和优化基层医疗卫生服务，国家陆续出台《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国发办〔2017〕32号)、《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)。这些文件均明确提出医共体建设目标应包含提升服务能力和质量，尤其是基层服务部分。然而，医共体服务体系推动时间尚短，对于相关评价工作，较多关注综合性成效分析，或是研究制定综合性评估指标并进行验证，或是通过医共体资源分配视角进行讨论[16-18]，较少研究采用具有临床意义的循证指标评价医共体基层服务情况。

鉴于国际上常应用ACSCs指标评价基层医疗服务质量，本研究基于NHS-ACSCs指标，初步探讨某县域医共体牵头医院常见的可避免住院疾病，并讨论ACSCs在评估医共体基层服务质量中的适用性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

福建省是我国县域医共体建设试点地区之一。本研究将依托福建省某县域医共体牵头医院2016年5月—2019年9月的病案资料进行分析，共计住院患者110 074人次。清洗数据变量，包括年龄、性别、入院日期、出院日期、医保类型、疾病诊断码、疾病诊断名称、医疗费用等；分解住院病案数据，进行整合，排除录入错误、不合逻辑、信息不全、超长住院以及具有极端医疗资源利用情况等病案数据。其中，超长住院的判定是考虑ACSCs疾病特征与某县居民人口特征、患者就医等因素，以120日为界定值。极端医疗资源利用是根据住院费用数据分布，删除极端1%费用的患者数据。经过整理，最终纳入100 320人次进行分析，占未经清洗数据的91.1%。

1.2 研究变量定义

观察变量为每个ACSCs指标的住院人次占总ACSCs住院人次的比例，并进行排序。关于ACSCs指标的定义，对比英国NHS提出的19个指标以及美国AHRQ提出的17个指标发现，内容多有重叠，但NHS指标范围较广。因此本研究基于NHS-ACSCs，定义该次住院的主诊断码以及排除条件符合NHS-ACSCs指标的规定，则判定该次住院为ACSCs住院[7]。

其他变量包括性别(男，女)、年龄(<18岁，18岁～65岁，>65岁)、医保类型(城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险，自费和其他)以及当次住院是否有合并症情况。合并症是参考Sundararajan V等[19]提出的ICD-9-CM和ICD10诊断码对照表，进行转换计算。定义CCI=0为无合并症，CCI=1～2是轻中度合并症，CCI≥3表示较为严重的合并症(CCI即Charlson Comorbidity Index，合并症指数)，以此反映患者该次住院治疗的疾病复杂程度。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.3版统计软件进行数据清洗和分析。由于研究变量均为分类变量，在描述性统计方面以频数和百分比表示，在相关性分析上采用卡方检验，定义P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 ACSCs住院患者基本特征

如表1所示，在100 320人次住院患者中，因ACSCs住院的共计18 474人次，占总住院人次18.4%。ACSCs住院患者以男性居多，占65.0%；<18岁患者占50.2%，18岁～65岁患者占18.4%，>65岁患者占31.4%。从共病情况来看，ACSCs住院患者中，64.0%未合并其他疾病，26.5%有轻中度合并症，9.5%有较严重合并症。在医保类型方面，城乡居民基本医疗保险占80.7%，城镇职工基本医疗保险占11.0%，自费或其他占8.3%。

2.2 常见可避免住院疾病及其相关因素

在19个ACSCs指标中，对各指标住院人次在ACSCs总住院人次中的占比进行排序，分别是：流感和肺炎(26.6%)、慢性阻塞性肺疾病(23.9%)、耳鼻喉感染(11.4%)、脱水和肠胃炎(9.8%)、充血性心力衰竭(8.2%)、高血压(4.4%)、痉挛和癫痫(3.9%)、心绞痛(3.6%)、糖尿病并发症(2.23%)、气喘(1.9%)、疫苗可预防疾病(1.8%)、蜂窝织炎(0.7%)、盆腔炎(0.6%)、口腔疾病(0.35%)、肾盂肾炎(0.29%)、穿孔/出血性溃疡(0.26%)、缺铁性贫血(0.05%)、坏疽(0.01%)、营养不良(0.01%)。

对排序前十位的ACSCs指标进一步分析(表2)。(1)在流感和肺炎、耳鼻喉感染、脱水和肠胃炎、痉挛和癫痫等4个指标的住院患者中，以<18岁的人群为主，各指标的住院患者均超过80%未合并其他疾病。医保类型方面，除脱水和肠胃炎患者外，其他均以城乡居民基本医疗保险为主。(2)在充血性心力衰竭、高血压、心绞痛3个ACSCs指标的住院患者中，年龄以>65岁为主，其中，充血性心力衰竭>65岁住院患者高达90.7%。这3个指标的住院患者均存在显著合并症情况。医保类型相较于其他ACSCs指标住院患者，城镇职工基本医疗保险比例较高。(3)在糖尿病并发症、气喘两个指标住院患者中，18岁～65岁和>65岁比例较高，且存在合并症的比例分别为91.3%和100%。(4)慢性阻塞性肺疾病指标住院患者以<18岁及>65岁群体为主，超过半数存在合并症，医保类型以城乡居民基本医疗保险比例较高。

表1 ACSCs住院患者特征(n=18 474)

3 讨论

3.1 ACSCs指标在评价基层医疗服务质量中的应用

ACSCs根据属性可分为急性和慢性[20]。本研究结果发现，该医共体牵头医院常见可避免住院疾病可分为三类：(1)心血管疾病。包含充血性心力衰竭、高血压、心绞痛等。国外研究指出，65岁以上入院患者可避免住院疾病指标多为心绞痛与心力衰竭等[6]，这与本研究发现的重点年龄群一致。(2)相关急性病或突发性疾病。包括流感和肺炎、耳鼻喉感染、脱水和肠胃炎、痉挛和癫痫等。意大利研究得到的儿童/青少年的常见可避免住院疾病指标[21]与本研究结果相似，只是在排序上略有差别。(3)慢性病。包含高血压、糖尿病并发症、慢性阻塞性肺疾病、气喘等。国外研究指出，气喘是儿童/青少年常见的ACSCs住院疾病，这与本研究结果存在差异。慢性阻塞性肺疾病虽常见于中老年人，但本研究却发现，18岁以下群体因此而住院比例并不少，可能是因为NHS在“慢性阻塞性肺疾病”的诊断码中有“J20”，而国内相关定义是患者符合15岁以下，无论是急性或慢性肺病情况均可采用该诊断码。换言之，医师诊断判定方式会影响指标所指，在应用ACSCs指标时需注意识别。其他指标情况与相关研究结果一致[6,21-22]。(4)其他。牵头医院ACSCs住院患者中，少见口腔疾病、坏疽、营养不良、缺铁性贫血、穿孔/出血性溃疡、肾盂肾炎等疾病指标，初步判定为这些指标无法反映该地区基层医疗服务质量。疫苗可预防疾病、蜂窝织炎、盆腔炎等3个指标，在研究中虽较少发生，但在国外研究中却是常见的可避免住院指标[6,21-22]。因此建议后续若不同地区采用ACSCs指标时，可先纳入多个指标进行验证。

各国、各地区医疗卫生体系、疾病诊断定义、经济资源、社会环境和居民特征等都会影响基层医疗卫生服务表现。本研究与国外研究结果较为一致，表明NHS-ACSCs在一定程度上可用于反映我国医共体基层服务质量，但建议在应用前先通过区域数据进行实证分析，以确定指标的适用性与敏感度。

3.2 高频次ACSCs住院疾病与相关影响因素

研究结果发现，ACSCs住院患者年龄以<18岁居多，进一步分析所有疾病住院总人次(100 320人次)的年龄分布发现，以18岁以上患者较多，这符合常理，但也证明福建省该县域内有关ACSCs住院患者以青少年或儿童为主，且在高频次的ACSCs指标当中，该年龄群体占比也较高。原因可能有以下几方面：(1)政策层面。该县域医共体基层服务建设相关政策包含落实家庭医师签约制度、慢性病患者健康管理、构建转诊绿色通道等。其中，强调通过经济手段鼓励基层医师随访。目前医共体基层疾病预防工作重点在老年人群体，对儿童/青少年群体关注较少。但从本研究结果来看，部分儿童/青少年相关高频次住院指标(如流感和肺炎、耳鼻喉感染、脱水和胃肠炎等)基本可通过低成本的健康促进、卫生教育、保健工作等达到预防效果，因此建议医共体基层服务建设应同时关注老年群体和儿童/青少年群体，防治融合，以减少可避免的急性病、突发病、心血管疾病、慢性病等住院情况发生。(2)医疗机构与患者就医倾向。居民对基层医疗机构不够信任，当发生疾病时，尽管属于基层可处理疾病范畴，也会优先选择到县级医院治疗。因此建议：医共体牵头医院应强化基层医师专业技术，建立相关培训工作机制，协助优化基层人力资源配置与服务质量，同时做好宣传工作，增加居民信任感。(3)特定年龄群人口流动。我国父母高度重视孩子教育，农村孩子搬迁至县城读书较为普遍，加上就医偏好，导致该年龄段就医较多在县域医疗机构。

表2 前十位常见ACSCs指标的住院患者分布情况(n=18 474)[人次(%)]

(表2续)

4 不足与展望

研究数据来自1个县域医共体牵头医院，其提供的住院服务量占该县域地区超过60%，具有一定区域代表性。但仍存在以下不足：一是缺乏基层医师和基层医疗机构相关资源与服务信息，无法提供有关ACSCs指标与基层服务质量之间更深入的关系解析。二是无法获取医共体外就医数据，且医保支付制度造成的道德风险无法控制，有可能高/低估指标结果。三是该县域医共体牵头医院及其基层服务质量并不能完全代表其他县域医共体，后续还需更多地区数据支撑结果。四是NHS和国内基层服务体系以及服务能力尚存在差异，英国医师与我国医师对疾病的判定准则存在异质性。直接采用NHS-ACSCs进行定义和分析，可能会存在不完全适用问题，今后需进一步验证。五是ACSCs虽能够反映一定程度的现实状况，但使用之前建议经本土化调整与验证，并针对不同年龄层人群选择合适的病种进行分析，以增加ACSCs在评价基层医疗服务质量中的敏感度。六是本研究仅初步应用NHS-ACSCs探讨了样本医共体牵头医院常见的潜在可避免住院疾病，建议后续根据疾病特性以及严重程度进行分类，做更深入分析。