PCI术后普伐他汀联合氯吡格雷对老年急性心肌梗死患者心肌损伤及NT-proBNP、脂蛋白a、sd-LDL水平的影响

黄景慧 张利利 宁萌 王娜娜

(1中国人民解放军空军特色医学中心药学部，北京 100853；2中国人民解放军302医院药学部；3首都医科大学附属北京同仁医院药学部)

经皮冠状动脉介入(PCI)能有效改善心肌血流灌注〔1〕，联合其他干预手段，可降低急性心肌梗死(AMI)、心绞痛等心血管疾病病死率至4%～6%〔2〕。但患者PCI术后可能形成支架内血栓、造成血管内皮损伤、松动动脉斑块影响冠脉血流、组织水平灌注恢复〔3〕。因此，PCI术后加强抗凝血、抗血小板治疗以降低“无再流”发生率十分必要〔4〕。氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体结合及ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化发挥抗血小板凝聚作用〔5〕，临床常与阿司匹林联合使用作为PCI术后标准抗血小板治疗方案〔6〕。但氯吡格雷对减少患者心肌损伤作用有限，且无降血压、血脂效果，老年患者因机体各系统功能退行性下降，对药物敏感性下降，故对联合用药疗效与安全性提出了更高要求。普伐他汀为3-羟基3-甲基戊二酰辅酶(HMG-Co)A还原酶竞争性抑制剂，可逆性抑制HMG-CoA还原酶，限制胆固醇合成速度发挥降脂作用〔7〕。研究证实〔8〕，他汀类药物不仅可通过调脂稳定斑块、抑制心肌重构等改善心功能作用，还可降低心血管重点事件病死率。本研究探讨PCI术后普伐他汀联合氯吡格雷对老年AMI患者心肌损伤及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、脂蛋白(Lp)a、小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2019年12月中国人民解放军特色医学中心收治的AMI患者90例，按随机数字表法分为对照组和观察组各45例。纳入标准：①经心电图、心肌肌钙蛋白(cTn)Ⅰ、心肌酶谱等检查确认符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》〔9〕中相关诊断标准；②年龄60～80岁；③发病12 h内入院，符合PCI手术指征，并拟行PCI术治疗；④首次发生心肌梗死；⑤治疗配合度高。排除标准：①伴严重心力衰竭、肝肾功能损伤、凝血功能障碍、脑血管疾病危重症或心源性休克；②半年内有脑血管、外伤等大手术史；③有PCI手术史或为再发心肌梗死；④意识不清、严重精神疾病或智力障碍；⑤对本研究药物过敏或存在药物配伍禁忌者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，入组患者均知情且签署同意书。两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%),n=45〕

1.2方法 两组均进行血压、血脂、血糖控制。对照组术后予以硫酸氢氯吡格雷(75 mg，杭州赛诺菲制药有限公司，批准文号：J20180029)，口服，75 mg/次，1次/d；阿司匹林肠溶片(100 mg，拜耳医药保健有限公司，批准文号：J20171021)，整片吞服，100 mg/次，1次/d。观察组在对照组基础上增加普伐他汀钠片(20 mg，中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号：H20033215)，睡前服用，20 mg/次，1次/d。两组均连续治疗1个月。

1.3观察指标与疗效评价 (1)心肌损伤标志物。于治疗前后检测两组血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)、NT-proBNP水平。采集空腹外周静脉血5 ml，离心分离血清于-20℃保存待测，cTnI使用全自动免疫荧光酶标仪(Azure Biosystems)进行检测，α-HBDH 采用全自动生化分析仪(Mindray)进行检测，CK-MB、NT-proBNP采用免疫酶联吸附试验(ELISA)进行检测，试剂盒购于上海酶联科技生物有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。(2)血脂及血清蛋白。于治疗前后检测两组血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、Lpa、sd-LDL水平。采用全自动生化分析仪(DXC800，Beckman Coulter)检测。(3)血液流变学。于治疗前后检测两组红细胞沉降率(ESR)、血浆黏度(PV)、全血低切黏度(NBL)、全血高切黏度(NBH)。采用全自动血流变分析仪(SA-9000，北京赛科希德科技发展有限公司)检测。(4)不良反应。密切监测两组治疗期间心肌酶谱、肝肾功能，观察并记录两组治疗期间药物不良反应发生情况，进一步计算不良反应总发生率。疗效判定参考《实用内科学》进行3级评价，分为显效、有效、无效。临床总有效率为显效率、有效率之和。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行独立样本t检验或配对t检验；计数资料描述为例(%)，无序分类资料比较行χ2检验或Fisher精确概率法，有序分类资料比较行Z检验。

2 结 果

2.1临床疗效 治疗后，观察组临床显效、有效、无效及总有效例数分别为28、14、3、42例，对照组临床显效、有效、无效及总有效例数分别为17、18、10、35例；观察组临床总有效率(93.33%)显著高于对照组(77.78%；χ2=4.406，P=0.036)。

2.2心肌损伤、血脂、血清蛋白及血液流变学指标 治疗前，两组CK-MB、cTnI、α-HBDH、NT-proBNP、TC、TG、Lpa、sd-LDL、ESR、PV、NBL、NBH水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组上述指标水平均较治疗前显著下降(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2、表3、表4。

表2 两组治疗前后心肌损伤标志物水平比较

表3 两组治疗前后血脂及血清蛋白水平比较

表4 两组治疗前后血液流变学指标比较

2.3不良反应 治疗期间，两组药物不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组治疗期间药物不良反应发生率比较〔n(%),n=45〕

3 讨 论

PCI通过扩张球囊、植入支架等方法可疏通狭窄或闭塞管腔，用于心肌梗死急性发作时可迅速恢复心肌血流，缩小心肌缺血范围，尽可能挽救更多心肌。老年患者因身体各项功能存在不同程度衰退，并且在患心血管疾病时常合并其他系统疾病，PCI治疗虽可有效改善血管狭窄阻塞状态，减少出血并发症，降低病死率，但患者PCI术后仍存在复发、死亡风险〔10〕。相关性研究显示，AMI患者PCI术后梗死再发与患者术后服药情况、血压、TG及LDL-C水平等密切相关〔11〕，常规PCI术后二联抗血小板治疗方案虽可有效抑制术后血栓形成，改善心肌血流灌注，但无法降低血脂等其他再梗死发生危险因素。他汀类药物除调脂作用外还具多效性，临床对他汀类药物与氯吡格雷联合用于AMI患者PCI术后治疗的研究逐渐重视，其也显示出不错的效果〔12〕。本研究提示PCI术后普伐他汀联合氯吡格雷可增强临床疗效。心肌受损程度与炎症反应、氧化应激等反应的严重程度相符合〔13〕。普伐他汀被证明具有多效性，可改善巨噬细胞极性而具抗炎作用；可抑制脂质过氧化反应降低质代谢紊乱患者氧化应激水平；还可增强阿司匹林抗血小板活性从而减少血栓素生成〔14〕，降低深静脉栓塞再发风险，且服用时间越长效果越显著〔15〕；可促进免疫细胞对干扰素(IFN)-γ的表达，增强免疫功能〔16〕；可降低肿瘤坏死因子(TNF)-α和载脂蛋白(Apo)E水平改善主动脉组织病理损伤，并可调控B淋巴细胞瘤(Bcl)-2蛋白表达从而调控内皮细胞凋亡〔17〕。本研究提示PCI术后普伐他汀联合氯吡格雷可有效减轻老年AMI患者心肌损伤程度。

AMI发病与血脂异常有相关性。普伐他汀属亲水性他汀，可从减少胆固醇合成和促进肝细胞增加摄取LDL来降低循环胆固醇水平〔18〕。Lpa为富含胆固醇的脂蛋白，由肝脏独立合成，通过内皮细胞吞饮进入动脉内膜，在冠状动脉不稳定斑块膜裂基础上形成血栓，进而造成血管持续性闭塞，与心肌梗死关系密切，高浓度Lpa为心肌梗死危险因素〔19〕。sd-LDL与LDL相比，致动脉粥样硬化能力更强，在体内清除缓慢，易被氧化修饰为ox-LDL，被吞噬细胞无限制性吞噬发展成泡沫细胞；又易与血管壁蛋白多糖结合黏附于血管壁，一旦进入血管内皮细胞被氧化修饰，则可形成粥样斑块诱发心血管疾病〔20〕。故降低PCI术后降低血脂及相关蛋白水平对AMI患者意义重大。本研究提示PCI术后普伐他汀联合氯吡格雷可有效降低老年AMI患者血脂及血清Lpa、sd-LDL水平。AMI可致血液流变性异常变化。血液黏度是影响心肌缺血区血流量、梗死边缘区血液供应的决定性因素，黏稠度增高会加剧心肌缺血缺氧、增强红细胞聚集性、加重心脏射血阻力等心血管不利因素〔21〕。因此，尽早改善PCI术后患者血液流变学以改善心肌血液循环从而降低AMI患者预后具有临床意义。本研究提示PCI术后普伐他汀联合氯吡格雷可有效改善老年AMI患者血液流变学指标。另外，本研究还表明普伐他汀联合氯吡格雷不会增加不良反应发生风险。

综上，PCI术后普伐他汀联合氯吡格雷可有效减轻老年AMI患者心肌损伤，降低血脂水平和Lpa、sd-LDL水平，改善血液流变学指标，联合使用临床疗效显著且安全性好。