经颅多普勒发泡试验、经胸超声心动图右心造影及颈胸联合超声造影诊断卵圆孔未闭右向左分流

张 辉，曾令均，钟钧琳，张奥华，鲍 健，殷珊珊，张艳玲*

(1.中山大学附属第三医院超声科，2.神经内科，广东 广州 510630)

卵圆孔是房间隔潜在通道，通常在出生时随左、右心房压力差改变而功能性关闭。既往研究[1-4]发现，卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)可见于约10%～35%的成人。近年来，越来越多研究[5-9]表明，存在右向左分流(right-to-left shunt, RLS)的PFO与短暂性脑缺血、偏头痛、原因不明脑梗死、减压病和隐源性脑卒中有关。可用于检测PFO-RLS的方法主要包括经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)发泡试验、经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)和颈动脉超声检查[10]。本研究以TEE作为诊断PFO-RLS的金标准，比较TCD发泡试验、TTE右心造影和颈胸联合超声造影诊断PFO-RLS的效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2019年10月—2020年4月43例中山大学附属第三医院疑诊PFO-RLS患者。纳入标准：①年龄≤55岁；②不明原因脑卒中、短暂性脑缺血发作、顽固性偏头痛；③可配合TEE检查。对所有患者先后施行TCD发泡试验、TTE、颈胸联合超声造影检查和TEE检查。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 TCD 发泡试验 采用DWL Doppler-Box超声仪，L1探头，频率2.0 MHz。嘱患者仰卧，穿刺左肘正中静脉，建立输液通道并连接发泡装置，分别于静息状态和瓦尔萨尔瓦动作时团注振荡生理盐水10 ml；之后嘱患者轻抬头，将探头置于颞窗，扫查大脑中动脉，观察微泡数量。

1.2.2 TTE 采用GE Vivid E9超声仪，5S探头，频率2.5 MHz。嘱患者左侧卧，建立输液通道并连接发泡装置同上，分别于静息状态和瓦尔萨尔瓦动作时团注振荡生理盐水10 ml；将探头置于左锁骨中线第5肋间，扫查心尖四腔切面，观察右心房出现微泡信号后3个心动周期内左心房出现微泡的时间和数量。

1.2.3 颈动脉超声 采用GE Vivid E9超声仪，9L探头，频率9 MHz。嘱患者平卧，如上建立输液通道并连接并发泡装置后，分别于患者静息状态和瓦尔萨尔瓦动作下团注振荡生理盐水10 ml，将探头置于右侧颈动脉，扫查其长轴切面，观察颈动脉出现微泡的时间和数量。

1.2.4 TEE 采用GE Vivid E9超声仪，多平面6TC探头，频率6 MHz。嘱患者左侧卧，建立输液通道并连接并发泡装置如上，监测生命体征及心电变化；予口服利多卡因胶浆行局部黏膜麻醉后，将探头置于食管内，扫查食管中段90°～120°，观察房间隔及其血流，测量未闭卵圆孔内径最大值及其隧道长度；之后分别于静息状态和瓦尔萨尔瓦动作下经发泡装置团注振荡生理盐水10 ml，观察右心房出现微泡信号后3个心动周期内左心房出现微泡的时间和数量。

1.3 图像分析 将TCD(图1)、TTE(图2)及TEE(图3)图像所见微泡数量分为4级[11]：0级，无微泡，无RLS；Ⅰ级，1～9个微泡，少量RLS；Ⅱ级，10～20个微泡，中量RLS；Ⅲ级，>20个微泡或多至“雨帘”样，大量RLS。将颈动脉超声所见动脉腔内微泡数量分为4级[12]：0级，无微泡，无RLS；Ⅰ级，1～2个微泡，少量RLS；Ⅱ级，3～5个微泡，中量RLS；Ⅲ级，>6个微泡，大量RLS(图4)。

图1 TCD图像中的大脑中动脉微泡数量 A.0级；B.Ⅰ级；C.Ⅱ级；D.Ⅲ级 (箭示微泡)

图2 TTE右心造影图中的左心腔内微泡数量 A.0级；B.Ⅰ级；C.Ⅱ级；D.Ⅲ级 (箭示微泡)

图3 TEE图像示中的RLS A.Ⅰ级；B.Ⅲ级 (箭示微泡)

图4 颈动脉超声所见颈动脉腔内微泡信号 A.0级；B.Ⅰ级；C.Ⅱ级；D.Ⅲ级

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以频数表示计数资料，组间比较行χ2检验。以Kappa检验两两比较TCD发泡试验、TTE右心造影和颈胸联合超声造影诊断的一致性。Kappa值<0.20为一致性极低，0.20≤Kappa值<0.40为一致性一般，0.40≤Kappa值<0.60为一致性中等，0.60≤Kappa值<0.80为一致性高，Kappa值≥0.80为一致性极高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

最终39例PFO-RLS患者入组，男19例，女20例，年龄19～55岁，平均(45.4±13.1)岁；体质量44.00～65.50 kg，平均(60.33±16.21)kg；未闭卵圆孔内径最大1.40～5.20 mm，平均(3.94±1.46)mm；卵圆孔隧道长度3.80～12.70 mm，平均(7.82±3.61)mm。

TTE右心造影诊断PFO-RLS的特异度为100%，但敏感度53.49%、准确率54.85%，均低于TCD发泡试验和颈胸联合超声造影(P均<0.05)。TCD发泡试验的诊断敏感度及准确率(93.02%及95.35%)与颈胸联合超声造影(90.69%及95.23%)差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 TTE右心造影、TCD发泡试验与颈胸联合造影诊断PFO-RLS的效能比较(%)

TTE右心造影检出少量PFO-RLS的效能低于TCD发泡试验(P<0.05)，而二者检出中、大量PFO-RLS的能力差异均无统计学意义(P均>0.05，表2)，诊断PFO-RLS的一致性中等(Kappa=0.429)。颈胸联合超声造影与TCD发泡试验检出不同程度PFO-RLS的能力差异均无统计学意义(P均>0.05，表3)，二者诊断PFO-RLS的一致性极高(Kappa=0.852)；颈胸联合超声造影检出的少量PFO-RLS多于TTE右心造影(P=0.001，表4)，二者诊断PFO-RLS的一致性一般(Kappa=0.311)。

表2 TTE右心造影与TCD发泡试验诊断PFO-RLS(例)

表3 颈胸联合超声造影与TCD发泡试验诊断PFO-RLS(例)

表4 颈胸联合超声造影与TTE右心造影诊断PFO-RLS(例)

3 讨论

PFO是成人最常见的先天性心脏异常；合并房间隔膨出瘤、未闭卵圆孔内径较大、静息状态下存在RLS或大量RLS、长隧道PFO、下腔静脉瓣>10 mm或希阿里氏网(Chiari network)时，提示为高危PFO[13]。RLS除与PFO有关，还可能为肺循环分流所致。相关检查方法中，TCD发泡试验敏感度高且价格低，但无法获得房间隔相关结构的解剖信息；TTE可直接观察房间隔RLS，但易受患者体型、肺内气体等因素影响；TEE为诊断RLS的金标准，但具有侵入性，患者配合度较差[14-16]；而颈动脉超声检测PFO-RLS的敏感度可达91.5%，准确率达95%[12,17]。近年TTE二维成像分辨率和声学造影效果等逐渐提髙，诊断PFO-RLS的敏感性随之改善，但仍有多项研究[18]认为其诊断敏感度低于TCD发泡试验。考虑到用于检查PFO-RLS的超声微泡必经颈动脉，颈部超声造影或可有助于判断其分流部位和分流量。

本研究以TEE为诊断PFO-RLS的金标准。据报道[19]，单独TEE诊断PFO-RLS存在假阴性，可能由于卵圆孔隧道走行方向与超声声束方向近似垂直，且部分患者对于瓦尔萨尔瓦动作的完成度较差，使左、右心房压力差较小，难以观察未闭卵圆孔。因此，本研究于TEE检查前行TTE右心超声造影，观察RLS部位；并训练患者行多次瓦尔萨尔瓦动作，以提高动作完成率。

既往研究[17,20]报道，PFO隧道长3～18 mm，平均8 mm，内径1～19 mm，平均4.9 mm；本研究所见与之基本相符。本研究中TTE右心造影诊断PFO-RLS的敏感度及准确率显著低于TCD发泡试验，而其诊断结果具有中等一致性，与CHEN等[21]的结果相符；TCD发泡试验检出少量PFO-RLS的能力高于TTE右心造影，而二者检出中、大量PFO-RLS的效能无显著差异；颈胸联合超声造影与TCD发泡试验诊断PFO-RLS的敏感度和准确率及判断RLS分流量差异均无统计学意义，且诊断一致性极高；颈胸联合超声造影检出的少量PFO-RLS多于TTE右心造影，而二者诊断PFO-RLS的一致性一般。这是由于颈动脉内径较小，易检出腔内少量微泡，而心腔内径较大，且超声声束层厚，致腔内部分显示困难；TTE图像中的微泡较小，颈动脉超声声像图中的微泡较大，更易于观察；颈动脉超声图像分辨率更佳，而TTE图像质量易受患者体型及肺部气体等因素影响；瓦尔萨尔瓦动作下，膈肌运动影响TTE检查；而上述因素对检出中、大量RLS的影响明显不如对少量RLS之甚。

本研究的主要局限性：①样本量少；②未能观察单纯颈动脉超声造影判断RLS位置的能力。

综上所述，TCD发泡试验诊断PFO-RLS敏感度和准确率较高，但难以判断RLS位置；TTE右心造影诊断PFO-RLS特异度极高，但敏感度和准确率均欠佳，尤其是对少量PFO-RLS；而颈胸联合超声造影有较高诊断特异度、敏感度和准确率,可提高检出少量PFO-RLS的能力，并有助于判断RLS的具体位置。