斑块易损特征对颈动脉支架植入术后再狭窄的影响

汪 彤，郭芳芳，陈 荣，崔海欧，王福霞，米成嵘，王 文*

(1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院妇产中心功能检查部，4.超声科，宁夏 银川 750004；3.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院超声科，宁夏 银川 750004)

颈动脉支架植入术(carotid artery stenting，CAS)现已广泛用于治疗颈动脉狭窄，但术后中、远期再狭窄会增加新发脑供血不足概率，加大再次血管重构的难度。已知影响术后再狭窄的因素包括年龄、性别、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症及支架类型等[1]，但针对斑块对再狭窄的影响的研究较少。责任斑块是植入支架的直接目标，而斑块易损性是影响缺血性脑血管事件发生发展的重要因素[2]。本研究观察颈动脉狭窄责任斑块易损特征对CAS术后发生再狭窄的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2018年1月—2019年12月宁夏医科大学总医院心脑血管病医院拟接受单侧CAS的117例颈动脉狭窄患者，男95例，女22例，年龄49～81岁，平均(66.2±7.2)岁。纳入标准：①经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)证实为动脉粥样硬化性颈动脉狭窄或闭塞，责任斑块致狭窄率≥70%或狭窄率≥50%并伴相关症状如黑蒙、失语、一侧肢体感觉障碍及偏瘫等；②责任斑块无基底部钙化；③拟植入雅培颈动脉支架；④规律服用阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板药物，并控制其他动脉粥样硬化的危险因素。排除标准：①CAS围手术期严重并发症；②既往接受颈动脉内膜剥脱术或椎动脉、锁骨下动脉支架植入术；③资料不完整。本研究经院伦理委员会批准(编号：2020-788)。检查及手术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio 500超声诊断仪，5～14 MHz线阵探头及3～5 MHz凸阵探头，配备超微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)软件。由2名副高级及以上职称超声科医师于CAS术前1周行常规超声检查，分别于颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉长轴及短轴切面观察有无斑块，测量责任斑块径线，观察其有无易损特征，并分为：①均匀低回声斑块，回声均匀一致，略低于周围胸锁乳突肌；②混合回声斑块，以低回声为主，>20%回声不一致；③纤维帽不完整斑块，可见细线样、回声略高的弧形纤维帽间断覆盖于斑块表面[3]；④溃疡斑块，表面纤维帽破裂不连续，形成“火山口”征，凹陷≥2.0 mm，CDFI见血流向斑块内灌注[4]。测量狭窄处原始管径和残余管径、收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期流速(end-diastolic velocity，EDV)及狭窄远端各血流动力学参数，计算颈动脉狭窄率[5]。每名医师对以上参数均测量2次，取平均值作为结果。启动SMI模式，判断斑块是否存在新生血管，如斑块内见点状、短线或弥漫性增强血流信号[6]，即判断为新生血管斑块。以存在≥2种以上上述易损特征者为复合型易损斑块。遇有分歧时经讨论达成一致。见图1、2。

图1 患者男，69岁，左侧颈总动脉狭窄 A.术前SMI模式超声于左侧颈总动脉主干中远段后外侧壁责任斑块内见点状、短棒状增强血流信号(箭)；B、C.CAS后9个月再狭窄，二维超声声像图(B)示支架远端8.90 cm×2.60 mm低回声斑块(箭)附着于左侧颈总动脉远心端支架管腔侧，CDFI(C)见支架内再生斑块处流充盈缺损(箭)，斑块部位血流速度提高，PSV为260.30 cm/s，EDV为99.20 cm/s

1.3 手术及随访 记录支架内径和术后1周颈动脉血流动力学参数。将术后1个月及以上超声发现支架植入处狭窄率达术前50%以上定义为CAS术后再狭窄(包括支架内闭塞)[5，7]，记录出现再狭窄时间，对未见再狭窄者随访至术后2年；根据随访结果将患者分为再狭窄组(n=18)及无再狭窄组(n=99)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示计量资料，组间比较采用两独立样本t检验；以频数表示计数资料，采用χ2检验或Fisher精确概率法进行组间比较。以Logistic多因素回归分析评价CAS术后再狭窄的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学参数 CAS后1周，颈动脉内径较术前显著增宽(P<0.05)；血管狭窄处PSV及EDV均较术前显著降低(P均<0.05)；狭窄远端PSV及EDV较术前显著提高(P均<0.05)，见表1。

表1 117例颈动脉狭窄患者CAS前及术后1周颈动脉内径及血流动力学比较(±s，n=117)

表1 117例颈动脉狭窄患者CAS前及术后1周颈动脉内径及血流动力学比较(±s，n=117)

时间点颈动脉狭窄段颈动脉内径(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)颈动脉狭窄远端PSV(cm/s)EDV(cm/s)术前2.44±0.86336.62±113.87124.14±29.4256.78±18.4232.84±5.58术后1周4.44±1.39127.91±43.2738.48±9.12110.13±39.7739.67±3.13t值-15.64031.97745.64825.6373.214P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 CAS术后再狭窄 CAS术后2年内共18例发生再狭窄，再狭窄率15.38%(18/117)；再狭窄时间为2～24个月，中位时间7个月。再狭窄组与无再狭窄组患者性别及年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.3 术前斑块易损特征 再狭窄组与无再狭窄组斑块长度、厚度、均匀低回声、混合回声及溃疡征象差异均无统计学意义(P均>0.05)；而斑块纤维帽不完整及含新生血管征象差异均具有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 再狭窄组与无再狭窄组一般资料、斑块径线及易损特征比较

2.4 复合型易损斑块 再狭窄组8例(8/18，44.44%)复合型易损斑块中，6例存在2个、2例存在3个易损特征；无再狭窄组8例(8/99，8.08%)复合型易损斑块中，4例存在2个易损特征，存在3个及4个特征者各2例。组间复合型易损斑块特征数量差异无统计学意义(χ2=2.400，P=0.301)。

2.5 多因素回归分析 斑块纤维帽不完整及含新生血管征象是影响CAS术后再狭窄的危险因素，见表3。

表3 影响CAS后再狭窄的Logistic多因素分析

3 讨论

责任斑块是CAS的治疗目标，而支架挤压对不同性质斑块会产生不同影响，再狭窄原因也不尽相同。钙化斑块基底部存在大面积钙化，使支架贴壁不完全而存在残余狭窄，或因局部钙化较硬导致支架断裂、成角而引发再狭窄[7]。支架还可使易损斑块内膜撕裂剥脱、破裂，如不及时干预，可形成血栓、导致炎症反应或血管平滑肌增殖迁移等，最终内膜过度增生而致再狭窄[8]。

图2 患者男，71岁，右侧颈总动脉分叉处狭窄 A.术前超声声像图示右侧颈总动脉分叉处延伸至颈内动脉起始段不均匀回声斑块(箭)，表面纤维帽不完整；B、C.CAS术后4个月再狭窄，CDFI示支架远端15.30 cm×2.20 mm低回声斑块(箭)附着于右侧颈内动脉起始段支架管腔侧(B)，支架内再生斑块处充盈缺损(C)，PSV为219.30 cm/s，EDV为83.20 cm/s

易损斑块主要特征包括溃疡、纤维帽薄或不连续及存在新生血管，超声可呈低或混合回声[9-10]。本研究发现斑块纤维帽不完整及含新生血管征象为CAS术后再狭窄的独立危险因素。纤维帽是覆盖于斑块表面的帽状纤维结构，其完整可保证斑块表面连续性；纤维帽不完整则明显降低斑块对支架径向支撑力的抵抗力，支架贴壁撑开的外向作用力易造成斑块破溃、内膜撕脱，或松散脂质结构从纤维帽缺损处溢出，透过支架网孔贴覆于支架内壁[11]，最终引起内膜增生再致狭窄。本研究再狭窄组9例(9/18，50.00%)斑块纤维帽不完整，且不伴溃疡；无再狭窄组8例(8/99，8.08%)斑块纤维帽不完整，其中6例伴有溃疡。分析原因，斑块纤维帽破裂后，活动性松散脂质从破损处溢出而形成溃疡，其余部分则因覆盖纤维帽而相对稳定。再狭窄组纤维帽不完整斑块内部脂质未溢出而形成溃疡，植入支架后，受外向作用力挤压，斑块脂质核心易脱垂至支架内壁，引起一系列复杂机制。由于本研究所用锥形支架具有良好的贴壁性和柔顺性，使得溃疡虽为斑块易损征象，但并非导致再狭窄的危险因素。

新生血管是辨别易损斑块的重要标志之一。新生血管仅由少量内皮细胞围成，通透性高，炎症因子和脂质易进入斑块内部，发生炎症反应，引起纤维帽破裂；且其基膜不完整，缺乏结缔组织支持，破裂出血后斑块内负荷急剧增加，大量巨噬细胞浸润，斑块中央坏死内核增大[12]。支架作用于此类斑块时易致其出血破裂，引发再狭窄。本研究无再狭窄组7例(7/99，7.07%)可见新生血管，未发生再狭窄的原因可能为SMI条件下斑块内新生血管均由外膜进入斑块上肩部或周边，呈点状增强，属于1级增强，增强强度低于再狭窄组；而再狭窄组斑块内新生血管多为线形，呈簇状分布，属于2～3级增强。既往研究[13]表明，新生血管多位于纤维帽、脂质聚集区或炎性活跃区等。由此推测，超声所见低回声区可能为新生血管破裂出血灶，斑块体积迅速增大撑破纤维帽或大量炎症因子通过通透性高的新生血管向斑块内聚集，而炎症细胞聚集可释放溶解酶使纤维帽变薄，引起纤维帽破裂，随之脂质核心破裂出血，形成溃疡斑块，血肿进一步机化吸收表现为混合回声。本研究中斑块易损特征数量与再狭窄发生率无显著相关，提示斑块可能同时存在2种及以上易损性表现，但斑块内新生血管是引起其他不稳定因素的根本原因。

本研究的主要不足：①未评价不同等级新生血管对再狭窄的影响；②所用金属锥形支架为开环支架，支架网孔非完全闭合，相比闭环支架网孔游离区较大，不稳定斑块易通过网孔凸入至管腔，造成短期甚至中、远期缺血事件。

综上所述，CAS术前发现斑块纤维帽不完整或含有新生血管对预防术后再狭窄具有重要提示意义。综合分析并判断斑块有无破裂风险对选择支架、评估术后风险及防治再狭窄均具有较高临床价值。