支撑喉镜-鼻内镜下治疗伴声音嘶哑喉良性病变的效果观察

张庆辉

(方城县人民医院耳鼻喉科，河南 南阳 473200)

喉良性病变类型较多，包括声带小结、声带息肉等，多见于过度发声或用嗓不当人群，在临床耳鼻喉科中属多发病，伴有声音嘶哑、喉部疼痛等症状，影响患者工作与生活[1]。喉良性病变患者保守治疗常复发，多数需接受手术切除，由于喉部视野暴露难度大，单纯支撑喉镜技术定位不准确，影响手术效果，随着内镜技术发展，鼻内镜逐渐应用于喉良性病变中，效果良好[2]。本文观察支撑喉镜-鼻内镜下喉良性病变摘除术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年8月本院收治的伴声音嘶哑喉良性病变患者94例，根据治疗方法不同分为对照组(n=46)和研究组(n=48)。对照组男18例，女28例；年龄22～65岁，平均(41.98±9.95)岁；病程6～32个月，平均(18.55±6.21)个月；其中声带息肉21例，会厌囊肿12例，声带小结10例，其他3例；病变部位：左侧23例，右侧16例，双侧7例。研究组男19例，女29例；年龄23～65岁，平均(43.71±10.12)岁；病程6～30个月，平均(17.61±5.64)个月；其中声带息肉23例，会厌囊肿11例，声带小结9例，其他5例；病变部位：左侧22例，右侧17例，双侧9例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①患者因声音嘶哑入院检查，经喉镜检查、嗓音评估、病理检查确诊为喉良性病变；②药物保守治疗无效，符合手术适应证；③无严重出血性疾病或内科疾病；④临床资料完整。(2)排除标准：①喉结核、喉部恶性肿瘤等其他声带病变者；②癔症性声嘶或心因性发声困难者；③合并严重高血压、肺心病等心肺功能不全者；④合并上呼吸道感染者；⑤认知功能不全或伴有精神疾病者；⑥颈部外伤史或喉部手术史者。

1.3 方法

两组均在术前3d避免频繁用嗓，接受常规喉镜检查。

1.3.1 研究组

予以支撑喉镜-鼻内镜下病变摘除术治疗。气管插管全麻，实时监测生命体征、脑电双频谱指数(BIS)等，予以骨骼肌松弛药，头稍后仰，垫肩，固定头部，使用纱布保护门齿、嘴唇，经口插入支撑喉镜(左手提起硬管，右手拇指将其托起，右手其余4指合拢，下压上颌，插入喉腔，显露声带后部分，固定支撑喉镜)，左手持鼻内镜(30°或70°)经支撑喉镜管内进入，于高清显示屏观察病变情况，分辨病变界限，术者右手持喉显微手术刀，于病变组织处切开(平行)声带，咬除病变，并清除黏膜下水肿、渗出疏松组织，于显示屏上窥见突起游离组织，修剪多余息肉黏膜及纤维组织，保证声带边缘修平，注意不可撕扯，结束前再次用鼻内镜检查喉部声带表面、喉室等是否有病变残留，对出血点给予肾上腺素(国药准字H41021054，遂成药业股份有限公司)棉球加压止血，将切除组织送病理检查。

1.3.2 对照组

予以支撑喉镜下病变摘除术治疗。采用1%丁卡因(国药准字H20093124，悦康药业集团股份有限公司)进行表面麻醉，患者取平卧位，在患者口腔内缓慢置入支撑喉镜，注意保护患者上切牙，将支撑喉镜放在护胸板上，明确病变部位、大小、根基，显露患者声门、声带等部位，在喉显微镜下直接使用翘头喉钳切除病变组织，将组织保存送检，然后修整手术创面与声带边缘，保证其平整，止血方法同研究组。

两组均在术后静脉滴注抗生素3d，雾化吸入地塞米松(国药准字H14020112，云鹏医药集团有限公司)5d，完全禁声1周，之后1周开始适当发声，避免声带黏连，期间避免辛辣刺激食物，禁烟酒。

1.4 观察指标

(1)手术效果：术后镜检病变完全清除，术后1个月声带边缘光滑，声门闭合良好，无充血，声音恢复正常为治愈；术后镜检病变清除，术后1个月声门闭合，边缘较为光滑，有轻微出血，发声较术前明显好转为有效；术后镜检病变组织清除，但声带明显充血肿胀，声门未闭合为无效。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。(2)嗓音声学：使用多功能声学分析设备(德国XION)分析术前及术后1个月嗓音声学指标，保持周围环境安静，设置环境噪声<40dB，话筒与患者口距为5～10cm，按照要求发指定音调，录制3次，并保存，读取声样中振幅微扰(shimmer)、谐噪比(H/N)、基频微扰(jitter)，取3次数值平均值。(3)疼痛介质：于术前及术后12h采集两组静脉血，转速3000r/min，离心10min，取血清，血清β-内啡肽(β-EP)水平使用酶联免疫吸附法检测，血清前列环素(PGI2)及神经肽Y(NPY)水平使用放射免疫法测定，上述试剂盒均来自上海泽叶生物科技有限公司。(4)并发症：统计比较两组感染、黏膜损伤、舌麻、声带黏连发生情况。(5)复发率：1年复诊监测中，患者重新出现声音嘶哑，镜检显示，病变组织重新长出，为复发。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

研究组总有效率为93.75%，对照组总有效率为76.09%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术效果比较[n(%)]

2.2 嗓音声学

术后1个月研究组shimmer、jitter水平较对照组降低，H/N水平较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 术前术后两组嗓音声学比较

2.3 疼痛介质

术后12h两组血清NPY、β-EP、PGI2均较术前升高，研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 术前术后两组疼痛介质水平比较

2.4 并发症发生率与术后1年复发率

研究组并发症发生率及术后1年复发率均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率与术后1年复发率比较[n(%)]

3 讨论

喉良性病变实质是在不同病因刺激下，引起喉部边缘血管扩张与组织水肿，导致水肿样纤维增生，出现声嘶与疼痛，切除病变组织是治疗的关键，可从根本解除病变，促进患者嗓音功能恢复[3-4]。

支撑喉镜技术发展成熟，可双手同时操作，治疗效果肯定，但受其镜身硬性直管状设计的影响，其仅能提供垂直轴视线，难以获取广角术野，暴露有限，易出现病变组织切除遗漏，且部分患者由于舌根颈粗短，增加视野暴露难度，影响整体手术效果[5]。对于上述缺陷，临床考虑联合鼻内镜进行手术操作，发挥鼻内镜控制旋转、自动调焦的优势，获取宽阔且清晰的视野，提高手术效果[6-7]。本文结果显示，研究组总有效率高于对照组，术后1个月shimmer、jitter、H/N水平优于对照组，且1年复发率低于对照组(P<0.05)，说明支撑喉镜-鼻内镜下病变摘除术效果肯定，对嗓音功能改善效果明确，可保证长期效果，主要是全麻下患者声门松弛，可降低手术难度，鼻内镜经支撑喉镜插入后，可360°旋转，且具有放大功能，术野暴露广泛，避免咽喉损伤，且可绕过室带边缘对喉室、声门区等多个部位进行检查，更为精准，以减轻咽喉功能损伤，保障嗓音功能恢复，进而提高总有效率；其可对暗角及细小病变进行切除，最大程度切除病变组织，从而降低术后复发风险。另外在既往支撑喉镜术式应用过程中发现，黏膜损伤、舌麻等并发症发生较多，手术安全性有待提高，而应用支撑喉镜-鼻内镜下病变摘除术治疗，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明本术式在最大程度切除病变组织的基础上，还提高手术定位准确性，降低其他黏膜、组织、神经等损伤发生风险，降低相关并发症发生率。同时在应用本术式时应注意，由于该术式为全麻操作，对于合并严重心肺疾病等患者禁用，对术者操作要求较高，应交付技术熟练的术者操作，以保证手术质量。

手术切除本身作为一种有创操作，可引起患者强烈的疼痛应激反应，在一定程度上影响手术效果，PGI2、β-EP属于强大的疼痛介质，可促进痛觉传导，在术后患者中呈高表达状态；而NPY属于保护介质，可抑制疼痛反应[8-9]。本文从疼痛介质方向分析支撑喉镜-鼻内镜下病变摘除术对患者手术应激的影响，结果显示，术后12h研究组血清NPY、β-EP、PGI2水平低于对照组(P<0.05)。在鼻内镜应用下分辨率高，清晰明亮，可窥清喉部组织全貌，对细微病变可做到精准切除，避免误伤其他正常组织，且在全麻应用下可提供良好手术条件，从而减轻手术疼痛应激。

综上，支撑喉镜-鼻内镜下病变摘除术治疗伴声音嘶哑喉良性病变患者，在提高手术总有效率、改善患者嗓音功能、降低并发症发生风险及复发率、减轻疼痛应激方面更具优势。