腹腔镜经腹腹膜前疝修补术在老年双侧腹股沟疝中应用价值

陈杰，史玉生，张方曙，何盼，邹祥

(句容市人民医院普外科，江苏 镇江 212400)

据报道，腹股沟疝的发病率是100～300/10万[1]，约20%～30%出现双侧疝[2]。双侧腹股沟疝的治疗难度大于单侧腹股沟疝，尤其是合并症多、耐受力差的老年患者。随着腔镜技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术被广泛开展，其效果已被临床认可[3-4]，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)是最常使用的术式[5]。本文观察TAPP与传统开放腹膜前无张力疝修补术对老年双侧腹股沟疝效果及并发症影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月至2020年1月本院收治的老年双侧腹股沟疝患者80例，随机分为TAPP组和开放手术组各40例。TAPP组男32例，女8例；年龄60～79岁，平均(71.0±3.6)岁；体质量指数(22.9±3.0)kg/m2；临床分级Ⅰ级10例，Ⅱ级17例，Ⅲ级13例；糖尿病8例，高血压7例，冠心病5例；疝环直径(5.0±1.9)cm。开放手术组男31例，女9例；年龄61～79岁，平均(71.3±3.4)岁；体质量指数(23.0±2.8)kg/m2；临床分级Ⅰ级8例，Ⅱ级18例，Ⅲ级14例；糖尿病7例，高血压7例，冠心病6例；疝环直径(5.1±1.8)cm。两组年龄、性别、合并疾病、体质量指数、疝分级、疝环直径差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)年龄60～80岁；(2)符合双侧腹股沟疝诊治标准[6]；(3)临床资料完善；(4)存在腹股沟疝修补术的手术指征[6]；(5)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；(6)签署研究同意书。排除标准：(1)合并严重内科疾病，如肺、脑、心脏等疾病；(2)无法耐受手术者；(3)腹部手术史；(4)肿瘤患者；(5)存在自身免疫性疾病、血液系统疾病者；(6)精神疾病者；(7)术前凝血功能、血常规、肝肾功能异常者；(8)病理性骨折者；(9)复发性腹股沟疝、嵌顿疝、绞窄疝。

1.3 方法

两组采用气管插管全麻，术前准备相同，由普外科同一组经验丰富的外科医生完成手术。

开放手术组接受开放腹膜前无张力疝修补术：在腹股沟韧带的中点上方1cm处做长6cm左右的切口，逐层切开皮肤和皮下组织，暴露腹外斜肌腱膜下间隙。高位游离疝囊，将精索腹壁化，使用“颈肩”技术，“颈部”指疝环和疝囊颈，“肩部”指腹横筋膜，于颈肩交界的疝环处切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙。横断疝囊，于近端结扎，经内环口将疝囊纳入腹腔，聚丙烯补片将内环口覆盖，间断缝合数针关闭“颈肩”缺损，固定补片避免移位，加固腹股沟管后壁并重建外环口。

TAPP组[7]：在脐下缘1.5cm、腹直肌外侧平脐水平、对侧腹直肌外侧脐下约2cm分别做15mm、10mm、10mm左右切口作为主副操作孔，置入10mm Trocar和30°腹腔镜，建立CO2气腹(10～13mmHg)，逐层切开至腹膜前间隙，分离并暴露耻骨膀胱间隙，定位“危险三角”，充分显露耻骨联合及耻骨梳韧带，确认腹壁下动脉，分离髂窝间隙，完成“精索腹壁化”。置入15cm×12cm 3D聚丙烯补片。

1.4 观察指标

观察两组手术相关指标(术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间)、治疗费用、并发症(补片感染、阴囊或腹股沟血肿、皮瓣感染或坏死、尿潴留、感觉异常)、疼痛情况[术后6h、12h、24h、3d用视觉模拟评分(VAS评分)评估疼痛情况]以及治疗前后炎症指标变化情况(术前1d、术后第2天检测)、复发情况。炎症指标包括C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)，CRP、PCT使用免疫比浊法检测，TNF-α、IL-6使用夹心法酶联免疫吸附试验，相关试剂盒均购自深圳市科润达生物工程有限公司。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标及住院费用

TAPP组术后住院时间及胃肠功能恢复时间较开放手术组短，术中出血量较开放手术组低，住院费用高于开放手术组(P<0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标及住院费用比较

2.2 并发症

TAPP组皮瓣感染或坏死和总并发症发生率低于开放手术组(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症比较[n(%)]

2.3 术后疼痛

TAPP组术后6h、12h、24h、3d VAS评分低于开放手术组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后VAS评分比较分)

2.4 炎症反应

术前两组TNF-α、IL-6、CRP、PCT差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组TNF-α、IL-6、CRP、PCT较治疗前增高(P<0.05)；TAPP组TNF-α、IL-6、CRP、PCT低于开放手术组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后炎症反应指标比较

2.5 复发情况

平均随访(30±6)个月，中位随访时间28个月，3例患者复发，TAPP组于术后15个月复发1例，开放手术组于术后11个月、27个月复发2例，TAPP组复发率与开放手术组复发率差异无统计学意义(2.5% vs 5.0%，χ2=0.346，P>0.05)。

3 讨论

腹股沟疝以开放式手术修补应用较为广泛，但双疝手术操作时间较长、创伤较大，加之老年患者体质较弱、耐受性差，部分患者临床疗效较差，术后恢复时间较长，预后不佳[1,8]。因此，在常规开放式手术基础上进一步缩短手术时长、减小手术创伤成为临床研究的热题。近些年随着医疗科技的进步，腹腔镜手术逐渐广泛应用于临床，其中TAPP通过腹腔孔将修补材料放置于腹膜前间隙，有效缩短了手术时间且手术创口较小，利于缩短术后恢复时间，预后较好[9]。但TAPP术总体费用较开放腹膜前无张力疝修补术高，导致部分患者受家庭经济条件影响放弃选择[10]。

本文结果显示，TAPP组术后住院时间及胃肠功能恢复时间短于开放手术组，术中出血量低于开放手术组低，住院费用高于开放手术组，术后6h、12h、24h、3d VAS评分低于开放手术组，术后TAPP组TNF-α、IL-6、CRP、PCT低于开放手术组，提示在双侧腹股沟疝患者治疗中，相比于开放手术，TAPP术可有效缩短患者住院时间、胃肠功能恢复时间，降低术中出血量，减轻术后疼痛程度评分，降低术后炎症因子表达水平升高程度，但费用较高。高伟等[11]同样证实，与常规腹部开放型术式相比，腹腔镜手术治疗腹股沟疝患者术后恢复时间缩短，且创伤较小，患者疼痛程度降低，预后较佳。本文TAPP组皮瓣感染或坏死和总并发症发生率低于开放手术组，提示腹腔性术式利于降低患者术后并发症发生率。既往研究显示[12]，TAPP经腹膜前间隙解剖将补片与耻骨结节、腹直肌外缘以及Cooper韧带固定，可加强腹横筋膜，符合正压力学原理，且经腹腔镜下操作，视野清晰，操作空间大，更方便术者操作，避免不必要的组织和血管损伤，有利于降低患者术后并发症发生率。此外，本文认为TAPP术式无需较大切口，不留疤痕，切口最大直径15mm，可有效减少腹壁切口引起的剧烈疼痛，还可降低皮瓣感染或坏死风险，而且由于镜下操作、切口较小，腹腔组织不易受到污染，可降低感染风险，此外该手术使用三维补片，可有效避免补片皱缩导致的疼痛及牵拉疼痛。

综上所述，TAPP在老年双侧腹股沟疝中效果显著，对炎症反应影响小，并发症少，术后恢复快，对合并症多、耐受力差、手术复杂的老年双侧腹股沟疝，建议选择TAPP。