530 例肺结节患者的临床病理特征分析▲

陈 丽 徐 培 唐丽娜 吴 宁

(四川省德阳市人民医院病理科，德阳市 618000，电子邮箱：949376152@qq.com)

随着肺癌筛查的普及以及CT技术的进步，肺结节检出率越来越高，可被检出的肺结节体积也越来越小，明确结节性质对于制定后续治疗方案尤为重要。临床诊断肺结节依靠对患者病史、实验室检查、影像学检查等的综合分析，而最终诊断以支气管肺活检、经皮肺穿刺活检以及手术标本的病理结果为金标准。但是肺结节的临床特征与病理诊断之间的关系需进一步探讨。本研究分析530例肺结节患者的临床特征，以期为确定肺结节性质提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年5月到2018年5月在德阳市人民医院进行肺部手术并行病理检查的530例肺结节患者临床资料。肺结节直径均≤30 mm[1]。排除肺部CT显示病灶>30 mm及手术病理标本直径>30 mm者、肺部CT表现为含有囊性病变及有淋巴结转移者。530例肺结节患者中孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)478例，多发性肺结节52例；女性237例，男性293例；年龄18～83(55.38±11.40)岁。

1.2 方法 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、临床症状、吸烟史、肿瘤标志物检测结果、CT检测诊断及病理诊断结果；结节大小以CT检查测量为主，同时与病理标本大体描述中结节大小相补充，以病理诊断结果确定结节性质。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，计数资料以例数和构成比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SPN

2.1.1 临床特征：478例SPN患者病理诊断为非典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)及恶性SPN275例，良性病变203例。AAH及恶性SPN患者与SPN良性病变患者的性别比例差异无统计学意义(P>0.05)，而AAH及恶性SPN患者与SPN良性病变患者之间的吸烟比例、有临床症状比例、发病部位、肿瘤标志物表达升高比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。AAH及恶性SPN病变位于右肺多于左肺，尤以右肺上叶为最，良性病变多位于双肺下叶。AAH及恶性SPN的肿瘤标志物的敏感性为35.63%(98/275)，特异性为86.70%(176/203)，其中升高例数最多的肿瘤标志物为癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，其敏感性及特异性分别为23.64%(65/275)、87.69%(57/65)。见表1。

表1 478例SPN患者临床特征[n(%)]

2.1.2 结节大小及性质：478例SPN患者中AAH 13例，原位腺癌3例，大小均≤10 mm；微浸润腺癌9例，大小均≤7 mm；浸润性腺癌217例，大小多为≥8 mm；鳞状细胞癌23例及其他恶性肿瘤10例(小细胞神经内分泌癌1例，黏液表皮样癌1例，腺鳞癌1例，转移性肿瘤7例)，大小多为≥15 mm；非特异性炎症103例、特异性炎症51例(结核32例，曲霉病5例，其他肉芽肿性炎14例)以及良性肿瘤38例(软骨瘤样错构瘤24例，硬化性血管瘤7例，其他良性肿瘤7例)，大小多为≥8 mm；肺内淋巴结11例。癌前病变或恶性肿瘤在≤5 mm结节中占50.00%(16/32),在6～7 mm结节中占54.05%(20/37)，在8～14 mm中占59.29%(83/140),在≥15 mm结节中占57.99%(156/269)。见表2。

表2 478例SPN患者结节大小和性质(n)

2.1.3 结节CT特征与性质：CT检查显示纯磨玻璃样结节与混合磨玻璃样结节中AAH及恶性SPN分别占89.81%(97/108)、87.12%(115/132)，其所占比远远高于良性病变SPN(10.19%、12.88%),实性结节中AAH及恶性SPN所占比仅为18.91%(45/238),远远低于良性病变SPN中的占比81.09%(P<0.05)。见表3。

表3 478例SPN患者结节CT特征和性质[n(%)]

2.2 多发性肺结节 多发性肺结节共52例，2个及2个以上结节的占比差异不大，均为50%左右；右肺多于左肺；52例多发结节中50%病例至少其中1个结节为原发性癌，其余病例除淋巴瘤1例和转移性肿瘤1例外，均为炎性病变。见表4。

表4 52例多发性肺结节的临床特征

3 讨 论

SPN是指肺实质内单发、类圆形、影像学不透明、直径≤30 mm的病灶[3]。近年来肺部单个实性结节的检出率明显提高，20%以上肺结节患者在进行第1次肺癌筛查时即发现肺部存在1个或更多的结节[2，4]。本研究530例肺结节患者中有478例SPN，多发性肺结节有52例，提示肺结节中SPN占大多数，可能原因与疾病发展过程和检测手段有关。

肺癌的发生与多种因素有关，如环境(被动吸烟、油烟、雾霾)、情绪、免疫力、基因等[5]，其中吸烟与肺癌的关系已被大家公认，然而本研究中无论是良性病变或者AAH及恶性的SPN患者，其有吸烟史者均少于没有吸烟史者，原因可能是本研究中对于吸烟的范围未考虑吸烟量和吸烟时间，对吸烟的界定较为宽松可能淡化了吸烟对肺部疾病的影响，也可能是吸烟对非腺癌发病的影响较小。本研究结果显示，SPN的恶性肿瘤中腺癌及其癌前病变占绝大多数(88%，242/275)，提示肺腺癌的发生率较高，因此今后需要更深入研究肺腺癌的发生、发展、治疗和预后。

有研究发现，SPN有0.07%～0.2%在体检时被发现[6]，但本研究中其在体检中的发现率高达32.43%(155/478)，这可能与人们健康意识提高，肺癌筛查普及以及CT分辨率提高有关。本研究中，AAH、原位腺癌及微浸润腺癌基本无临床症状，且结节大小均≤10 mm，提示肺腺癌发生早期不易被发现和诊断，这也更加说明定期体检的必要性。AAH及恶性SPN、良性病变患者之间的有临床症状者比例差异均有统计学意义(P<0.05)，提示发热、咳嗽、胸痛等临床症状对肺结节性质的判断具有重要的意义。但本研究的不足之处在于未对各临床症状分类比较。

肿瘤标志物是肿瘤发生发展过程中所产生的一种相对特异的物质，作为一种无创性检测方法，血清肿瘤标志物对肿瘤的早发现、早诊断以及预后的监测有着不可代替的作用。本研究中AAH及恶性SPN的肿瘤标志物的敏感性为35.63%(98/275)，特异性为86.70%(176/203)，说明血清肿瘤标志物的检测对临床肿瘤筛查、肿瘤诊断及预后监测有重要意义，但又不可仅凭肿瘤标志物作出判断。肿瘤标志物中升高例数最多的指标为CEA，其敏感性及特异性分别为23.64%(65/275)、87.69%(57/65)，提示CEA对肺腺癌的诊断具有特异性，这一结果均与蒋玲玉等[7]及曾聪等[8]的研究结果相符。

一般而言，小结节性质为良性病变的可能性大，大结节性质为恶性病变的可能性大[9]。Menzel等[10]研究1 080例SPN患者，发现结节直径为2～3 cm时，恶性可能性较大，直径<2 cm的肺结节恶性可能性较小。然而本研究结果显示，≤7 mm的结节中癌前病变或恶性肿瘤的占比为52.17%(36/69)，其原因可能为本研究为术后标本，存在一定偏移，但是这仍然提示不能忽视小结节恶性变的可能，对小结节患者应进行综合分析，随访观察；同时对于CT提示有磨玻璃样改变的结节应尤为警惕。也许不久的将来人工智能在胸部CT的应用将提高肺癌的诊断率和准确度[11]。

不仅SPN的诊断存在一定难度，多发性肺结节的诊断也存在着难点，多发性肺结节存在炎症、结核、肺原发性肿瘤以及转移性肿瘤等多种可能，有研究显示对于多发性肺结节的处理需遵循依据最大结节随访的原则[12]，但这样是否会因忽视其他结节而造成漏诊仍是不可忽视的难题。《肺结节诊治中国专家共识(2018年版) 》[13]提出，发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者，建议单独评估每个结节。

肺结节的大小、数量、CT表现对肺结节的诊断有着重要的提示作用，但依据单一结节特征进行诊断缺乏特异性；在临床实践中，需要临床医师结合病史、体格检查、实验室检查等进行综合分析，而近年来正电子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描、MRI、循环肿瘤细胞等检测技术的应用为肺结节诊断提供更多的依据，CT引导下穿刺活检也为肺结节的诊断提供一个可行性较高的诊断手段[14]。对于结节处理，虽然在美国国立综合癌症指南(2018年第3版)[15]、Fleischner学会指南[16]、《肺结节诊治中国专家共识(2018年版) 》[13]中存在一定差异，但是均提议依据结节大小、形态、密度等特征制定处理或随访策略。总之，肺结节的临床特征、实验室检查、CT表现对肺结节的诊断具有重要作用，但仍寻找更多早期诊断、精确诊断的方式。