枢经推拿治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及对患者病变区域红外热成像的影响▲

庞 军 杨 鹏 卢栋明 唐宏亮 王开龙 甘 炜 王雄将

(1 广西中医药大学第一附属医院中医治未病中心，南宁市 530023，电子邮箱：2365401997@qq.com；2 广西中医药大学针灸推拿学院，南宁市 530200)

腰椎间盘突出症是引起腰腿疼痛的常见原因之一，其由于腰椎间盘的退行性改变或腰部的急慢性损伤导致椎间盘突出并压迫相应神经根而引起的一系列神经症状，具有临床症状重、病程长且易反复的特点[1]。腰椎间盘突出症好发于中老年人，且受现代工作生活方式的影响，其发病呈现年轻化的趋势，严重影响患者的身心健康，给社会医疗造成极大的负担[2]。目前，腰椎间盘突出症的治疗多采用保守治疗，其中推拿作为中医的传统治疗方法，在腰椎间盘突出症的治疗中有重要作用，具有绿色、安全、疗效好等优势[3]。近年来，有不少学者将红外热成像检查应用于腰椎间盘突出症的诊断与治疗。本研究观察枢经推拿治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及对患者病变区域红外热成像的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年6月在广西中医药大学第一附属医院中医治未病中心和推拿科门诊就诊的60例腰椎间盘突出症患者，其中男性46例、女性14例，年龄27～59(41.65±4.18)岁；责任节段：L4～5患者33例，L5～S1患者27例。纳入标准：(1)符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中腰椎间盘突出症的诊断标准：①患者发病前有腰部外伤、慢性劳损或慢性腰痛病史；②疼痛向臀部及下肢放射，咳嗽、喷嚏时加重；③影像学检查提示脊柱生理弧度消失，查体发现病变部位棘突旁有压痛点，腰部活动受限；④受累下肢皮肤感觉、肌力及跟腱反射减弱或迟钝甚至消失，拇趾背伸力减弱；⑤直腿抬高和加强试验阳性；⑥影像学检查提示腰椎间盘突出并与临床症状相符者。(2)患者均未行手术治疗，且治疗前2周内未进行其他非手术治疗。(3)意识清晰，能够配合采集临床数据者。(4)患者依从性较好。(5)签署知情同意书。排除标准：(1)腰椎肿瘤、滑脱、结核、严重骨质疏松、椎体融合、椎管狭窄，以及腰椎间盘髓核突出压迫脊髓及马尾神经，导致神经严重功能障碍，具备手术指征者；(2)合并心脑血管病、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病；(3)感染性疾病，皮肤溃疡、破损或有皮疹者；(4)患精神类疾病，不能配合治疗者；(5)妊娠或哺乳期妇女。本研究经过广西中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法 60例患者均采用枢经推拿治疗，经络以足少阳胆经、足少阴肾经、足太阳膀胱经、督脉为主，手法采用拿、揉、按、拔、推、擦、扳等。具体操作如下(1)按、拨、揉膀胱经：患者取俯卧位，选取背部两侧膀胱经，术者使用肘尖做按、拨、揉等手法，循经操作5 min；(2)松筋理筋：患者取侧卧位，双膝间使用小枕垫开，选取双下肢足少阳胆经，根据不同施术部位，术者用肘部鹰嘴、前臂尺侧、掌部鱼际等对患者腰及下肢足少阳胆经循经进行松筋理筋，重点对足少阳经的胫外廉(踇长伸肌、腓骨长肌、腓神经)、膝外廉(股四头外侧肌)、髀外侧(二半膜肌、缝匠肌、髂筋束、阔筋膜张肌)、尻(梨状肌)等常见病灶点进行松筋理筋，之后循足少阳胆经之环跳、风市、阳陵泉等穴，足少阴肾经的阴谷、筑宾、交信等穴进行掌压及点按，时间约为10 min；(3)推、擦督脉：最后术者用推、擦法施于督脉及双下肢胆经、肾经；(4)腰椎定点斜板法：患者侧卧位，术者一手固定患者肩部，另一手肘部位于患者臀部置内下施力，且中指与无名指抵住受累椎体的棘突旁，当遇到明显阻力时，肘部做一瞬间大幅度的扳动，常可听到“咔”的弹响声音，左右侧各1次。隔日治疗1次，每次治疗30 min，7次为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 指标观察

1.3.1 红外热成像：采用宝通华DH-2010型短焦距非制冷远红外热成像仪检测，室温维持在26℃左右，湿度45%～60%，室内无阳光直射，无强红外线辐射。热像采集前，要求患者静坐5 min，以适应室温。患者受检部位距摄像头1.2 m处，当调节焦距至荧屏图像显示清晰后，采集足太阳膀胱经(腰骶部)、足少阳胆经(下肢神经支配区域)及足太阴肾经(足底)热图。比较治疗前与治疗2个疗程后患者3个部位的温度变化。

1.3.2 症状指标：采用改良日本骨科学会(下腰痛)评分(Modified Japanese Orthopedic Association Score，mJOA)[5]和疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]对患者治疗前及治疗2个疗程后的症状改善及疼痛程度进行评估。mJOA主要包括主观症状、体征、生活质量指标及膀胱功能，得分越高表示症状改善越好。VAS评分总分为0～10分，0分表示无疼痛；1～3分表示有轻微的疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛影响睡眠，但尚能忍受；7～10分表示疼痛强烈难忍，影响食欲及睡眠。

1.3.3 疗效：治疗2个疗程后进行疗效评定，评定标准根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[4]制定的腰椎间盘突出症疗效判定标准判断。治愈：腰腿部疼痛及双下肢麻木症状消失，感觉肌力正常，直腿抬高试验阴性。显效：腰腿痛症状体征明显改善，未影响日常工作和生活。有效：腰腿痛症状减轻，活动轻度受限，影响日常生活和工作。无效：症状体征无改善，无法坚持工作。总有效率=[(治愈+显效+有效)/总例数]×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s，)表示,比较采用配对t检验。以P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效及治疗前后症状评分的比较 60例患者治愈17例、显效27例、有效12例、无效4例，总有效率为93.33%(56/60)。与治疗前相比较，治疗后60例患者mJOA升高，VAS评分降低(均P<0.05)，见表1。

表1 患者治疗前后mJOA及VAS评分的比较(x±s，分)

2.2 治疗前后红外热像图检测结果 治疗前，患者足太阳膀胱经(腰骶部)形成菱形的高温区，且范围增大，在患者腰椎间盘突出的一侧有云片状、长条状或散在的小团状红色高温区形成；患侧足少阳胆经(下肢神经支配区域)及足太阴肾经(足底)有均匀的低温区形成。治疗后，患者足太阳膀胱经(腰骶部)菱形高温区明显减小，向一侧突出的异常高温区减小或消失；足少阳胆经(下肢神经支配区域)及足太阴肾经(足底)低温区温度升高，区域减小或消失。与治疗前相比，患者治疗后的足太阳膀胱经(腰骶部)皮肤温度降低，而患侧足少阳胆经(下肢神经支配区域)及足太阴肾经(足底)皮肤温度升高(均P<0. 05)，见表2。

表2 患者治疗前后3个部位皮肤温度的比较(x±s，℃)

3 讨 论

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，其发病机制复杂，目前尚无统一定论，但可以明确的是腰椎间盘突出症伴有神经根压迫，由于神经压迫损伤引起神经传导异常，同时伴有炎症发生[7]。腰椎间盘突出症属于中医 “痹症” 范畴，中医认为“筋强骨坚”是维持腰椎稳定平衡的基础，筋强即人体气血充足流畅，维系腰椎稳定的肌肉、肌腱、筋膜、韧带等软组织得到充分的濡养而强健有力，为腰椎提供强有力的外源性稳定；骨坚是因为腰椎及椎间盘属“骨”，骨骼、椎间盘得到脏腑气血的滋养而坚强稳固，则能为椎间盘提供坚实的内源性稳定。本研究笔者运用枢经推拿治疗腰椎间盘突出症，该方法源自黄帝内经中的开阖枢理论，《素问·阴阳离合论篇》记载：“太阳为开，阳明为阖，少阳为开”。将十二条经络划分为开阖枢三大类，枢经为少阳与少阴主司，犹如门轴一样，枢转开阖，而统领百病[8]。推拿枢经，关键是推拿足少阴肾经、足少阳胆经：一是枢转开阖，调足少阴肾经、足少阳胆经，在枢调两经的基础上，平衡枢转足厥阴肝经、足太阴脾经、足太阳膀胱经及足阳明胃经，有通调周身经络脏腑之功；二是有利通达脏腑之功，携肾“主骨”之效，调肾，肾精充足、髓海充盈则骨坚实；利胆，胆主骨之用，骨骼关节的运动有赖于少阳枢机经气通利[9-10]，胆与肝相表里而有通筋之用。纵观枢经推拿，以枢转运开阖，通调周身经络，滋肾利胆，骨坚而筋强，使一身气血通达，病自可去。本研究结果显示，治疗后60例患者痊愈17例、显效27例、有效12例、无效4例，总有效率为93.33%(56/60)。与治疗前比较，患者治疗后mJOA升高，VAS评分降低(均P<0.05)，说明枢经推拿可以改善患者临床症状。

目前临床上诊断腰椎间盘突出症的影像学检测方法为CT和MRI。有研究发现，虽然CT、MRI诊断腰椎间盘突出症有较高敏感性和准确性，但是特异性较低，存在一定的漏诊、误诊率，难以作为独立的诊断标准[11]。近年来，有不少学者将红外热像检查应用于腰椎间盘突出症的诊断与治疗，并取得较好效果[12]。红外热成像技术是基于人体的辐射红外线，利用红外探测器和光学成像物镜等遥感技术，接收人体的红外辐射能量，形成具有可视性和可定量的红外热成像的医用技术[13]。红外热成像技术在中医学中得到广泛应用，有学者通过观察特征性经络红外热像图特点，成功地构建了常态下人体经络模型，并通过红外热像图展现不同病理状态下经络的异常变化[14]。腰椎间盘突出症导致患者腰部及下肢肌肉、肌腱、筋膜、韧带等软组织的异常变化，从而使患者局部血液循环、代谢和功能发生不同程度的改变，病变部位的辐射红外线亦会发生相应变化，这也正是中医所说的气血瘀滞，经络不通的表现之一。通过红外热成像技术形成可视的图像，可精确定位病变部位，有效地指导临床的诊疗。有研究表明，红外热成像技术诊断腰椎间盘突出症的诊断符合率达89.7%，略高于CT、MRI检查[15]。本研究结果显示，治疗前，患者足太阳膀胱经(腰骶部)形成菱形的高温区，且范围增大，在患者腰椎间盘突出的一侧，有云片状、长条状或散在的小团状红色高温区形成；患侧足少阳胆经(下肢神经支配区域)及足太阴肾经(足底)有均匀的低温区形成。治疗后，患者足太阳膀胱经(腰骶部)菱形高温区及向一侧突出的异常高温区减小或消失；足少阳胆经(下肢神经支配区域)及足太阴肾经(足底)低温区温度升高，区域减小或消失；而且与治疗前相比，患者治疗后的足太阳膀胱经(腰骶部)皮肤温度降低，而患侧足少阳胆经(下肢神经支配区域)及足太阴肾经(足底)皮肤温度升高(均P<0. 05)，说明枢经推拿能够有效地升高“枢经”之胆经、肾经循行区域温度，枢转开阖以降低腰骶部(膀胱经)异常高温，达到消除局部病理状态的作用。

综上所述，枢经推拿能够有效地改善腰椎间盘突出症患者的临床症状，疗效确切。红外热像成像技术或可成为诊断腰椎间盘突出症及预后判断的方法。但是本次研究样本量较少，仍需进一步多中心大样本的实验研究，以期为下一步的枢经推拿和红外热成像技术的推广做基础。