针刺治疗对腹壁巨大疝术后患者胃肠功能的临床观察

路夷平，叶晋生，梁燕凯，邵欣欣，于 淼，冀 祯，贺志坚，张洪海，王 洁，王啸飞，高建新

疝修补手术是修补腹壁巨大疝（giant abdominal incisional hernia, GAIH）缺损的唯一途径。目前，腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）是指南推荐修补GAIH的标准手术方式[1]。但是除了术中巨大疝环的修补困难外，最棘手的问题是疝囊腔消除后腹腔容积减小，大量疝内容物术中还纳腹腔后以及补片的植入造成腹腔内压力增高，同时分离肠粘连时易造成肠管的副损伤等腹腔内环境的变化易导致术后胃肠功能蠕动减弱、胃肠胀气，引起腹腔内压增高，甚至肠破裂、腹腔间室综合征（ACS）、腹腔感染、多器官功能障碍等严重并发症影响愈后[2]。研究报道，针刺治疗对胃肠术后胃肠蠕动具有明显的促进作用[3]，但是针对GAIH术后胃肠功能的研究尚少。本研究应用针刺促进腹壁巨大疝手术后胃肠功能恢复效果较好，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2017年12月我院收治的行巨大腹壁疝手术的患者90例，入组患者采用数字表随机法随机分为对照组和研究组，各45例。对照组男26例，女19例；年龄18～80岁，平均(46.18±10.01)岁，体质指数(Body Mass Index，BMI)为(28.1±4.2) kg/m2。研究组男27例，女18例；年龄18～79岁，平均(45.69±9.87)岁，平均BMI为(28.6±4.7) kg/m2。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 处理方法 两组均采用全身麻醉下关闭疝环缺损后行IPOM。

1.2.1 对照组 麻醉苏醒后给予返回病房，均给予一级护理直至患者可以下地活动（一般在24 h内可下地活动），胃肠减压，监测血象和体温指标，给予调整抗生素，一般5～7 d，体温、血象正常即可停用。胃肠减压去除前，给予肠外营养，根据生化检查结果调整输液，维持离子平衡，维持营养指标。

1.2.2 研究组 在对照组的一般治疗基础上，于术后6 h开始加施穴位针刺治疗。患者取仰卧位，取足三里、内关、上巨虚、公孙穴位，以75%酒精消毒穴位局部皮肤，采用一次性无菌针灸针进行针刺治疗，每次留针30 min，1次/d。足三里、上巨虚快速直刺入皮下后，缓慢进针至1～1.5寸，再采用提插捻转手法行针至达针感；内关、公孙直刺，快速刺入皮下后，缓慢进针至深度为0.8寸，使用提插捻转手法行针至达针感。若患者出现晕针、滞针、弯针等意外情况的，应立即停止针刺。两组的疗程均是1周。

1.3 观察指标 1）记录三组患者肠鸣音恢复时间（两个不同听诊区发现较强的连贯性肠鸣音），第1次肛门排气、排便时间及恢复全流食时间；2）评价腹胀、胃肠反应分级。评价标准：1）腹胀分级评分标准（根据2009年张亚历主编《实用消化病学》）[4]，0级：0分，无腹胀感；I级：1分，有轻度腹胀，可感受到气体在腹内流动，见腹部轻微隆起；Ⅱ级：2分，有中度腹胀，伴有恶心、切口疼痛表现，腹部中度隆起，影响睡眠；Ⅲ级：3分，有重度腹胀，伴有恶心、呕吐、切口疼痛表现，患者因呼吸困难而烦躁不安，无法睡眠，腹部明显隆起，腹壁张力大，叩诊鼓音。2）胃肠反应分级评分标准，0级：0分，无胃肠不适；I级：1分，有恶心表现，无呕吐；Ⅱ级：2分，呕吐1-2次/d；Ⅲ级：3分，呕吐＞3次/d。3）腹痛按照VAS疼痛评分标准，0分：无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。4）疗效标准，显效：肠鸣音3～5次/min，排气正常，排便1次/d，饮食、体温、白细胞计数均恢复正常；有效：肠鸣音较弱，1～2次/min，排气正常，排便隔日1次或者不规律，饮食有胃肠不适感，体温波动，腹部微胀；无效：肠鸣音1次/min或消失，排气延迟或未排气，无排便，禁食水，腹胀膨隆，白细胞稍高。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料用表示，组间比较采用t检验；组间计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后一般情况比较 研究组排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间及住院时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组术后一般情况比较

2.2 两组腹胀、胃肠反应分级及腹痛评分比较两组术后均出现不同程度的腹胀、胃肠不适、腹痛表现，术后第1天，两组腹胀、胃肠反应分级、腹痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第5天，研究组的腹胀、胃肠反应分级、腹痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。

表2 两组术后腹胀分级评分、胃肠反应分级评分、腹痛评分比较

2.3 并发症发生情况 研究组并发症发生率显著 低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者并发症比较

2.4 两组临床疗效情况比较 研究组的总有效率为97.78%，显著优于对照组（71.11%），差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组临床疗效情况比较

3 讨论

腹壁疝是临床常见疾病之一，国外报道腹部手术后腹壁疝发生率约2%～11%[5]，如不经规范治疗很容易形成腹壁巨大疝，严重影响生活质量。腹部术后由于术式、创伤、麻醉方式、术后应激及全身状况等因素的影响，胃肠激素紊乱、神经系统失衡，胃肠功能受抑，以致胃肠蠕动缺乏协调性，肠蠕动减弱乃至消失，胃肠运动抑制是机体对手术创伤刺激的全身性反应之一[6]。尤其是腹壁疝修补手术，由于其不同于普通的胃肠手术，该类手术需要向腹腔内植入疝修补补片，会引起腹壁张力以及腹腔压力的改变，肠管的粘连，患者术后胃肠功能障碍明显，临床上腹部表现为腹胀、腹痛，肠道表现为无肠鸣音或肠鸣音减弱、肛门停止排气、排便，也有恶心、呕吐等，最终引起相关并发症，如肠梗阻、肠粘连[7]。若出现肠麻痹会严重影响患者的全面恢复，不仅增加患者的痛苦，延长住院时间、增加住院费用，而且浪费医疗资源，对患方及社会均造成了额外的负担。然而，一般腹部术后对症处理方法，主采取维持胃肠减压、肠外（内）营养支持、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、缓解平滑肌痉挛、镇静止痛、预防感染及促胃肠动力药使用等措施，相对缺乏术后主动干预措施[8]，而且巨大腹壁疝术后并发症发生率高达50%[9]。因此，寻找一种安全有效、无副作用的治疗方法调节患者肠道功能、促进胃肠功能恢复显得尤为重要[10]。中医药治疗具有久远的历史渊源，且近年来使用中医药治法获得临床疗效已有大量的文献研究数据支持。

祖国医学认为术后胃肠功能障碍属于中医学“痞证”范围。六腑的生理以通为用，泻而不藏，实而不能满。腹部手术后精气亏损，正气虚弱，气机不畅，气滞血瘀，脏腑气机运化失调，传化之物停滞，此为因虚致实[11]。脾胃之气升降失司、阴阳气血俱不足是本症的关键[12]，病位主要在胃与大、小肠。针灸具有行气活血、疏通经络、调理气机之作用。多项实验研究显示，穴位针刺对胃肠道的蠕动具有双向调节作用，可兴奋低张力、运动弛缓的肠道，促进胃肠道蠕动；同时可抑制高张力、运动亢进的肠道的运动，解除病理性肠道痉挛。马顺茂等[13]研究报道，针刺足阳明胃经穴位可改善胃肠电生理，促进胃肠激素、胃泌素等的分泌，进而促进胃肠蠕动。

《内经》记载，阳明经具有调理脾胃、助理运化之功。足阳明胃经起于鼻旁迎香穴，终止于第二趾外侧的厉兑穴。其体内循行“入缺盆、下隔、属胃、络脾”，并与鼻、目、唇、齿、喉咙等有联系。主要病候为经脉“气盛，则身以前皆热，其有余，于胃则消谷善饥、溺色黄，气不足则身以前皆寒栗，胃中寒则胀满。”《灵枢·经脉》这说明，胃与足阳明经之间无论是经脉循行，还是生理、病理上均有密切联系[14]。

穴位针刺的方式较为灵活，可根据所取的穴位获得不同的治疗效果。《针灸甲乙经》卷八记载“五脏六腑之胀，皆取三里者，胀之要穴也”；临床实践也证实足三里为足阳明胃经合穴，针刺足三里可调气机、通经络、和气血。上巨虚也属于足阳明胃经，《甲乙经》记载“风水膝肿，巨虚、上廉主之”。内关穴为八脉交会穴之一，《标幽赋》记载“胸腹满痛刺内关”。公孙穴，位于足太阴脾经上，《标幽赋》记载“脾冷胃疼，泻公孙而立愈”[15]。

腹部手术直接损伤胃肠，耗伤人体气血，造成腹腔内瘀血留滞。腹部手术的切口，正是足三阴经、足阳明胃经、任脉、带脉、冲脉等经脉所过之处。腹部诸经脉受损，瘀阻脉络，经气不畅是本病的病机。故在治疗上，以疏通经络气血瘀阻为要，采用阳明经穴为主，配伍脾经、小肠经、肝胆经等穴位治疗[16]。

本组研究结果显示，研究组的肛门排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复及住院时间均明显低于对照组；治疗组术后第5天腹胀、胃肠反应分级评分均低于对照组。说明研究组术后表现更好，胃肠功能恢复速度更好。治疗组术后第5天腹痛症状的改善也明显优于对照组，且研究组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义。说明研究组对于这类特殊的高风险手术的术后并发症预防方面具有重要作用。研究组的疗效显著优于对照组，差异有统计学意义。说明研究组临床疗效更为肯定，临床应用价值更高。

综上所述，对腹壁巨大疝修补术这类高风险的手术患者术后实施穴位针刺治疗具有促进胃肠功能恢复，控制相关并发症，缩短术后肛门排气时间及住院时间，促进术后康复的作用。通过对祖国传统医学的发掘，与现代技术相结合，是一种主动、合理、有效的解决腹壁巨大疝术后胃肠功能障碍的治疗方法，并值得进一步去研究与应用。