照护者参与模式提高老年肿瘤患者PICC置管居家期间握拳运动依从性的效果

潘桂华 唐娟妮 李晓玲 周萍 莫慧 赵嘉

(桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001)

PICC具有操作简单、成本低及使用时间可长达1年等优点[1]。治疗间歇期肿瘤患者可带管出院回家休养。然而，调查数据[2]显示，居家治疗间歇期PICC带管患者的相关并发症发生率显著高于院内治疗期患者。其中PICC相关深静脉血栓(PICCRelatedDeep Vein Thrombosis，PICC-DVT)是最常见、最严重的一种，总发生率可达71.9%，其中老年患者发病率高达75%，且多数为无症状血栓[3]。有学者[4]提出，为PICC置管患者定期血管彩超随访，可减少上肢深静脉血栓的发生，然而这也给患者带来一定的经济负担，从而限制临床定期进行血管彩超检查的开展。由于相关指南[5]不建议用药物常规预防导管相关性血栓。近年来，运动预防静脉血栓的发生已逐渐受到医务人员的关注并成为研究与应用的热点。国内预防 PICC相关性血栓方法以握拳运动为主[6],其效果主要取决于患者握拳运动的依从性。然而已有研究[7]证实老年肿瘤患者PICC置管后，患者由于家庭支持情况、身体基础差、再加上疾病的影响，疾病应对态度、握拳运动知识掌握程度等因素，导致握拳运动依从性差，建议让患者家属参与支持和监督。目前，与该建议相关研究较少，因此，为提高患者居家期间规范实施握拳运动，引入照护者参与模式对患者实施监督管理，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2020年1月-2021年1月在我科行PICC置管的80例直肠癌患者，均采用同材料、同厂家、同标准的PICC管，采用随机数字表将患者随机分为对照组和观察组各40例，纳入标准：(1)因病情需要行PICC导管置入并执行居家延续护理的患者。(2)年龄>60岁，患者及家属知情本研究，并同意参与该研究者；均签署知情同意书。(3)手臂活动度佳，能配合握拳运动。(4)患者或家属能熟练操作手机微信软件。排除标准：(1)有精神异常及认知功能障碍患者。(2)因疾病原因无法完成本次研究的患者。(3)不能坚持治疗及主动退出研究者。两组患者性别构成比、年龄、 文化程度及置管资料的比较差异均无统计学意义(P>0.05)

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 行常规护理，主要通过面授、图片、视频等多种方式结合向患者讲解PICC置管相关知识包括相关并发症的观察，责任护士重点演示规范的握拳运动，采用抗阻运动-等长练习，向患者提供乐凯德专业握持弹力球，嘱患者做握拳运动(握拳运动过程，每天3次，每次连续握拳10s,间歇10s,连续握拳25次。直至患者正确掌握握拳运动的频次、力度、时间。居家期间要求患者每天将握拳运动完成情况、相关并发症观察情况记录在案，包括频次、力度、时间及其他不适。

1.2.2观察组 在常规护理基础上，采用照护者参与模式。具体措施如下：(1)成立培训小组：由护士长和静疗专科护士组成培训小组，在置管完成后及出院前向患者及其照护者讲解PICC置管知识，同时解答患者及家属问题，亲自演示规范的握拳运动，培训时间>30 min，直至照护者与患者完全掌握。(2)对照护者进行专项技能培训：教会照护者相关并发症的观察方法，如何有效监督患者是否正确掌握握拳运动的频次、力度、时间，及时监督对可能的不规范动作加以提醒预防或制止。(3)由照护者与患者沟通，详细说明握拳运动的目的和意义，确定每天握拳运动时间。(4)由护理人员、患者、照护者建立微信群，每周由护理人员在微信平台发送PICC置管居家期间护理知识，每周一次由专科护士线上召开交流会，邀请照护者交流其照护体验。设立PICC打卡机制，居家期间由照护者将患者握拳运动依从性和相关并发症发生情况，及时记录。每天通过微信将记录表发送至责任护士。

1.3观察指标 (1)握拳运动依从性：从置管出院后至PICC导管追踪的1个月，每周通过现场、微信、电话随访，采用统一提问方式，询问患者及照护者本周握拳运动情况评估两组患者握拳运动的依从性，即：患者将握拳运动完全规范完成，视为完全依从；患者在进行握拳运动过程有时减少次数、有时减少力度，视为部分依从；患者只是偶尔运动或不愿意进行运动，视为不依从。(2)相关并发症：每周将握拳运动实施情况和并发症发生情况记录表拍照发至PICC护患微信群，由专科护士判定并统计静脉炎、深静脉血栓等并发症发生率。

2 结果

2组患者握拳运动依从性比较，观察组患者的握拳运动依从性较高，优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。观察组相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组患者握拳运动依从性比较 例(%)

表3 2组患者相关并发症发生情况比较 例

3 讨论

近几年，PICC已被广泛应用于临床，尤其适用于晚期肿瘤化疗患者。PICC导管留置时间可长达1年，治疗间歇期肿瘤患者需带管出院回家休养，患者自我维护对PICC相关并发症的发生及导管使用时长具有重要影响。为PICC患者居家期间提供延续护理服务也越来越受到医护人员的关注。

3.1照护者参与模式提高了PICC置管患者居家期间握拳运动的依从性 老年恶性肿瘤患者的血液呈高凝状态、静脉内置管操作对血管内膜的损害以及化疗药物对血管内膜的刺激均是静脉血栓栓塞的危险因素，其继发血栓的风险很高[8]，握拳运动作为预防PICC置管患者发生导管性相关血栓的措施之一，医护人员如何提高患者居家期间握拳运动的依从性至关重要。在本研究中，对照组40例老年肿瘤PICC置管患者握拳运动完全依从的比例为40% ，部分依从为45%，不依从为15% ，依从性整体处于较低水平，患者主要表现为: 握拳运动力度及频次比医护人员要求的少、忘记遵从或仅在出现一定症状时遵从，可能原因因为老年肿瘤患者懒动、认知度差、容易健忘，同时面临疾病本身或治疗带来的生理反应( 如疲乏、胃口差、疼痛等) 和心理反应，容易产生抑郁、悲伤、焦虑等一系列的精神心理不良反应。这些不良反应可使患者产生疲劳，亦可促进或加重疲劳，疲劳或疼痛导致了患者握拳运动依从性差。这与黄家莲[9]的研究是一致的。老年恶性肿瘤患者常存在无助感与孤独感，往往对亲人强烈依赖。本研究中引入照护者参与模式，患者可从家属的积极参与督导行为中，充分感知情感与技术支持，家属与患者形成协同化的自我护理体系，激发患者的潜在力量，同时建立微信群打卡机制，有助于养成好习惯,能及时进行有效监督管理，对可能的不规范动作加以提醒预防或制止，提高了患者的自觉性，自主运动意愿大，从而促使其积极主动进行握拳运动，故观察组患者握拳运动依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2照护者参与模式能有效降低PICC置管患者居家期间相关并发症的发生率 由于肿瘤化疗需反复多次进行，每个间歇期患者均需带管出院回家休息，部分出院患者由于对导管维护依从性下降、知识薄弱、自我管理能力有限，特别是部分农村患者、老年患者[10]。虽然住院期间患者已接受健康宣教，但是居家期间由于各种原因，对导管维护意识较差，出院后导管维护成为突出问题。吴敬影等[11]提出，在常规护理模式基础上增加家属参与式的院外护理，有效提升了患者PICC 维护的积极性，降低了PICC相关并发症的发生率。本研究中，PICC置管患者居家期间由于照护者参与进行延续护理，为患者随时提供全方位的情感、生活支持及健康教育，及时了解患者的心理状况，大大增加患者内心的安全感与自信心，达到患者获取知识，产生信念及形成行为的良好效果。故本研究结果显示观察组相关并发症较低，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，照护者参与模式简单可操作性强，有利于提高老年PICC置管患者居家期间握拳运动依从性，降低导管相关并发症发生率，提升生活质量，值得在临床推广。本研究的不足之处：因受患者居家期间时间和地域等因素的影响，对握拳运动时血流方面的研究受限。