大型公立医院引领的同质化“互联网+护理服务”模式构建与应用

刘坤 王珂 张雨晨 徐偲瑜 高敏 张蒙 刘争 王垭 朱红 黄浩

(1.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院 a.心内科 b.国有资产管理部 c.护理部，四川 成都 610041；3.四川大学华西第二医院，四川 成都 610041)

“互联网+护理服务”主要通过“线上申请、线下服务”为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务[1]。2018年7月《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[2]提出以人民健康为中心，以社会需求为导向，通过加强护理人员培养和队伍建设，创新护理服务模式，增加护理服务供给，精准对接人民群众多样化、差异化的健康需求。2019年2月，国家卫生健康委确定了6个试点省份[1]，其他省份也进行了积极的试点探索。但文献报道[3-4]表明，仍然存在一些不足之处值得我们深入研究：经营模式多以民营为主、缺乏实体医院的技术支撑、平台管理欠规范、对护士的能力培养和考核存在不足、护理品质与安全令人担忧、难以覆盖偏远地区等问题。基于此，我院作为大型公立医院和西南地区疑难重症诊疗中心，在利用自身优势医疗和护理资源的同时，也在“互联网+护理服务”方面进行了有益探索，现报告如下。

1 同质化“互联网+护理服务”模式设计理念

居家护理是对出院患者的延伸服务，即患者可以在家庭环境中接受护理服务[5]。随着人口老龄化，失能、高龄和空巢老人的增加，使得很多带病生存的老年人对居家护理服务需求激增。随着互联网信息技术与卫生健康工作的深度融合，部分地区出现了“网约护士”，为广泛开展居家护理服务提供了有利条件，但也存在着资质不一及服务规范欠缺等问题[3]。为了保障“互联网+护理服务”中质量和安全，规范护理服务行为，提升护士执业能力，切实维护广大人民健康权益和生命安全，我院与武侯区卫生健康局紧密合作，先期试点与3家社区医院建立了基于互联网+的分级协同护理服务模式，并通过同质化管理来提升护理服务过程中所涉及的人员、耗材、信息与管理等的能力和品质。

2 基于同质化理念的“互联网+护理服务”模式构建

2.1模式主体内容明确 (1)提供主体：我院和以社区医院为主的基层医疗机构为服务提供主体。由我院主要负责基层护士能力提升和技术指导，社区医院主要承担患者线下护理任务。护士准入条件：具备5年以上临床工作经验、护师以上技术职称；上岗条件：开展专项护理服务前，应接受护理专项技能培训，考核通过后方能开展专项互联网+护理服务；退出机制：护士违反相关法律法规和不良执业行为记录予以退出。(2)服务项目：根据我院前期针对社区居民和慢病患者开展的护理服务需求调查结果，结合我院专科护理开展情况，和已开展院内护理门诊的成熟经验，在充分评估居家环境因素和执业风险的基础上，选定了医疗风险较低、实施难度较小的护理操作，最终确定第一批护理项目为伤口换药护理和PICC管路护理。(3)各方职责：我院作为大型公立医院负责制定专项护理培训计划，并对社区护士进行理论和实操培训在后期服务开展过程中进行技术指导；社区医院护士负责承接患者护理服务需求，开展线下(定点及上门)护理服务。(4)服务价格：医疗服务价格参考成都市社区医疗机构护理项目收费标准，综合考虑交通成本、信息技术成本及护士劳务技术价值等因素，与社区医院和“互联网+护理”平台运营商协商服务价格，定点护理收费标准(含基础耗材)为中换药43.9元/次，PICC管路护理109元/次，上门护理增加相应的路途时间成本和交通成本费用。(5)护士排班：定点护理采用排班制进行工作安排；上门护理由根据患者预约情况采用固定排班与护士休息时间自由接单相结合。

2.2建立管理制度与护理规范 为积极防范执业风险，规范护士执业行为，提高护理服务质量，我们完善了相关管理制度与流程。建立了医疗机构和护士准入及退出管理制度、医疗机构和护士日常考核管理制度、护士仪表规范、专项护理操作标准、工作流程、电子护理文书管理制度、医用耗材管理制度、医疗废物管理制度、人员培训考核制度、质量控制与评价制度、安全(不良)事件管理制度、居家护理特殊情况应急预案。通过制度化与规范化的培训及管理来引导护士熟悉互联网+护理服务工作中存在的风险，提高护士的认知和能力，切实保障互联网+护理服务质量与安全。在提升护理人员专业和应急能力的同时，建立了疑难护理患者在线会诊与转诊方案，进一步降低护士在线下护理过程中的执业风险。

2.3“互联网+护理服务”信息平台建立 基于与第3方科技公司的科研课题为基础，开发了大众端小程序、医护APP和平台管理端3个主要应用平台，平台管理端依据功能层级划分，分为平台总管理端和社区医院子管理端。社区医院子管理端主要用于社区医院管理员对本机构内已加入“互联网+护理服务”平台的护士进行人力资源与服务订单、质量追踪管理和财务报表数据等内容进行管理。并在2020年5-6月顺利完成了社区定点护理和上门居家护理服务的全流程测试。可通过手机小程序和APP实现在线下单、订单咨询、线下护理和电子护理记录全程追溯，并可在线进行自我护理知识学习。

2.4社区医疗机构签约入驻 为了有效增加护理服务供给，充分发挥大型医院优质护理资源的下沉和带动作用，提升基层医疗医疗机构的护理服务能力，我院与周边社区医院建立了长效合作机制。2020年3月与武侯区卫健局医管中心签订了“互联网+护理”试点项目协议书，同年8月与武侯区卫健局签订了“互联网+护理”协同服务项目协议书。通过与试点社区医院的多轮现场沟通与专项护理环境评测后，与区内3家社区医疗机构签订了“互联网+护理服务”平台合作协议，并由社区医院派专人对本单位入驻“互联网+护理服务”平台的护士进行管理。

2.5大型公立医院与基层医疗机构的联动机制 通过试点社区医院的示范作用，逐步与更多的社区医院等基层医疗机构建立合作关系，以大型公立医院的高品质护理服务和专科护理能力为引领，通过标准与规范的建立与应用、专科护理能力提升培训的输出等带动基层医疗机构提升护理服务能力，以普及面更广的基层医疗机构的护士为“互联网+护理服务”的提供主体，以此来保障基层护理服务的提质增量。通过线上线下的课程与实操、实时远程指导来持续提升基层护士的专项护理能力，以护理专家与基层护士联合门诊的形式开展长期的实地指导，并提升基层机构护理影响力。对于特殊疑难重症患者开通大型公立医院专科护理转诊绿色通道。通过基层护理服务能力的不断提升，扩大基层医疗机构的护理品牌影响力，吸引更多的患者在社区及家庭接受护理服务，让基层医疗机构的护士有能力承接更多的专科护理需求。

2.6护士服务能力提升 王莉等[6]研究显示，每次派出2名护士进行上门护理，对护理服务质量有保障，部分患者在预约时希望是三级医院或较熟悉的专科护士上门等偏好选择，存在人力资源成本过高问题。我院作为大型公立医院、伤口专科护士和静脉治疗专科护士培训基地，教学实力雄厚。为了有效提高参与“互联网+护理服务”护士的执业能力，针对性地构建了专科护理培训体系。根据“互联网+护理服务”的特点，联合多家大型公立医院组建了伤口护理和PICC护理专项师资团队，并构建了初、中、高级专项护理晋级培训课程体系和线下实操与考核要求。晋级理论采用线上学习的方式，随时随地利用空余时间夯实基础与专项护理知识，理论考试合格后方能进入实操环节。晋级实操由专项护理专家一对一带教，助力学员操作技能快速提升，并严格考核评价，在学员学习操作熟练后，再由带教老师督导学员独立完成20例次合格专科操作后进行督导专家组结业考核。考核合格后发放结业证书，以保障同质化护理服务。每年平台将组织护理专家对获证护士进行复评考核。建立护士能级进阶体系，实现患者需求与护士能力的精准匹配。

3 同质化理念的“互联网+护理服务”模式实施路径

3.1服务申请与评估 患者或家属通过微信小程序进入“互联网+护理服务”平台，填写个人身份信息等进行实名认证；通过后患方填写病情资料并根据病情选择相应的专项护理，并在下单时选择附近社区医院的定点护理或上门护理服务。定点护理由社区医院子管理端负责人对订单进行审核并分派给本单位护士；上门护理由平台总管理端进行审核并分派订单(平台分派或护士/患者自主选择)。

3.2订单确认与分配 患者提交订单前要求详细阅读知情同意书和风险告知书并勾选确认，并根据需求选择定点护理或上门护理。定点护理可在入驻平台的社区医院内选择，并预约相应的时间段，订单提交后社区医院管理端负责人会在24 h内对订单进行审核并分派给所在社区医院的护士。上门护理则根据患方需求时间与入驻平台护士的可提供护理服务时间进行匹配，根据患方需求可指定护士接单、护士自主抢单或平台匹配派单3种方式。经护士确认接单后订单正式生效。

3.3线下护理服务 为确保护理执业安全和护理服务质量，每次都会派出具备相应资质和技术能力的护士提供护理服务。定点护理时患方按订单约定时间前往指定的社区医院接受护理服务，通过使用订单内二维码或短信验证码进行业务校验和患者身份确认。定点护理由于护理人员不涉及外出护理，所以订单费用不涉及路程费用。上门护理由入驻平台的护士提供，出发时在系统点击“出发”进行签到，APP即自动开启定位功能。达到患方住所后，在护士端平台上点击“到达”签到。护士应着装规范，佩戴平台统一胸牌，并主动向患方介绍并出示身份证明，取得患方的配合。身份核对采用订单内二维码或短信验证码，并在现场进行确认。进行环境评估及用物准备后，开始护理操作。操作完成后填写护理评估及处理记录，与患方确认护理完成及订单费用后结束订单。线下护理结束后24 h内，患者如有与本次护理相关的疑问或健康咨询，可通过订单页面与接诊护士进行线上沟通与解答。

3.4订单支付与满意度评价 服务完成后，如有除基础耗材外的增项耗材和护理费用，可通过微信小程序进行订单支付。支付完成后患方可针对护士服务态度、专业技能、沟通方式及健康指导等方面进行满意度评价。

3.5电子护理记录 服务过程中，需要护士对患者专项护理相关病情进行仔细评估，根据病情给与针对性的专项护理，将护理评估及处理记录在APP内。对于有持续护理需求的患者，制定持续护理计划。

3.6订单追踪管理与评价 订单完成后由系统后台不定期推送调查表以了解患方满意度、意见与建议。各专项护理订单指派专人对已完成订单的风险评估、患方满意度、护理评估与记录进行全流程质量审核，同时组织护理专家随机抽取订单进行综合评审。同时，建立了“互联网+护理服务”安全(不良)事件管理制度，定期对相关事件进行分析讨论并落实改进。

3.7社区护理联合门诊与双向转诊 为有效落实分级诊疗和优势医疗资源的下沉，保证社区专科护理疑难患者能够得到有效治疗护理，既要减少患者跑路，同时保障同质化的护理品质，建立了基于互联网+护理的社区专家联合门诊和疑难患者护理会诊及转诊方案。通过联合门诊的开展，提升护士能力的同时逐步引导增加患者对社区医疗机构的认可。

4 实施效果

4.1建立“互联网+护理服务管理中心-入驻医疗机构-护士”三级管理架构 在高效利用大型公立医院优质医疗和管理平台资源的同时，积极协同社区医院等基层医疗机构，合理引导社区增加“互联网+护理服务”供给，利用平台优势和区域影响力，纳入社区医疗机构和护士，通过培训赋能社区护士，拓展线下定点护理和上门护理服务，由平台管理中心对入驻平台的医疗机构进行授权、指导和管理，平台护士由其所属医院进行直接管理，护士能力提升培训则由平台统一进行，由此建立了“互联网+护理服务管理中心-入驻医疗机构-护士”三级管理模式。

4.2建立同质化人才培养，提升护理技术水平 护士专项技能晋级均采用“线上学习、线下实操”的方式，线上学习包含初级、中级、高级课程，须经考核达到优级才能进入线下实操；线下实操由护理专家一对一带教指导，合格操作须达到规定基数；考核达标后方能获得专项技能结业证书，并在“互联网+护理服务”平台开展服务。护理专家还将定期对获证护士进行指导复评，终身持续技能提升，保障服务质量。自成立以来已有来自全国18个省份59个城市243家医疗机构的护理人员参加了培训，其中831人进行了线上理论学习，30人完成了线下实操并获得资质。

4.3协同社区医院促进线下护理服务拓展 单一医疗机构受到人力资源有限和辐射能力的影响，无法实现大区域的覆盖，需要联合其他医疗机构以点扩面，共同实现区域内互联网+护理服务全覆盖。基于此，通过专家社区现场带教、专家联合门诊、社区护士独立操作等形式，促进了居民对“互联网+护理服务”的认可，也提升了社区护理人员的专项护理能力。从2020年11月平台运行以来，截至2021年1月，共完成伤口护理33人次、PICC导管维护5人次。通过大型公立医院进行品质引领并联合社区医院提供同质化的护理服务，获得了患者的普遍好评。患者反馈结果显示，23人次主动填写满意度，均表示满意，其中有2人次建议优化患者端下单填写内容；另外15人次为默认好评。同时，基础医疗费用低于大型医院，可减少患者就诊路程，降低时间成本。

5 不足与对策

5.1社保报销问题影响“互联网+护理服务”的选择 老年、慢病、失能人群由于长期的疾病困扰和医疗费用支出，经济因素成为影响“互联网+护理服务”选择的重要因素[7]。目前国内对于“互联网+护理服务”的费用构成和定价缺乏明确、统一的规范，不同的医疗机构或平台在开展“互联网+护理服务”中收费差别较大[8]，过高或过低的收费均不利于“互联网+护理服务”的长远发展。可以参考国外老龄化国家的经验，将“互联网+护理服务”纳入独立的长期护理保险制度[9-10]。也希望对“互联网+护理服务”的定价有更明确的指导意见或规范出台，也利于更好的衔接医保支付政策。居民希望能通过使用医保个人账户或者按一定比例进行报销。

5.2护士培训标准不统一 随着“互联网+护理服务”新业态的逐渐兴起，对提供“互联网+护理服务”的护士需要开展针对性的培训[11]。不仅要提升护士护理服务能力和专业技能，也需要增强突发状况下的紧急救治和应急处置能力，以应对在居家环境下患者可能的病情变化，做好积极救治，降低执业风险。部分研究[3,12]表明，在组织开展“互联网+护理服务”之前，相关平台对是否开展专项护理培训与岗前培训、是否有专科护士资质要求不一，对培训内容、时长、考核标准也存在诸多不一致，但护士却希望得到开展“互联网+护理服务”相关的知识、技能、法律法规、沟通技巧、应急预案等全方位的内容。为了规范护理服务行为，提高护理服务质量，保障“互联网+护理服务”安全，迫切需要权威的机构或组织对从事“互联网+护理服务”的护士进行规范的培训与考核。

5.3缺乏权威规范的培训组织管理 单家三级医院的培训承载能力常常受到自身规模及人力资源的限制，需要兼顾临床护理工作和“互联网+护理服务”教学及培训工作，线下实操一对一带教的负荷能力受到限制。在庞大的“互联网+护理服务”需求面前，需要快速、大量的培养高素质的护士来提供“互联网+护理服务”。面对这种矛盾，迫切通过建立统一的培训考核规范和质量评价标准来实现在不同的具有培训能力的医疗机构间达到同质化的培训，通过专业协会或专科联盟的形式[13]实现开展“互联网+护理服务”人才的快速与高质量培养。

5.4大型公立医院参与联动的护士岗位职责与质量评价 目前参与联动的大型公立医院护士须兼顾本身的临床护理岗位或门诊专科护理岗位，自身也是参与院内继续教育培训的教学老师，前期与社区医院的护士进行能力提升培训也是以项目的形式开展的，并且会提供3个月的无偿技术指导服务。在这个项目的开展过程中也会按照医院的管理要求对于带教老师有相应的绩效补贴。基层医院的护士需要不断提升专科护理能力，所以对于这种能力提升的培训需求是长期存在的。但是，目前对于开展各专项或专科互联网+护理服务项目，还缺乏统一的培训规范标准，尚需要通过护理专家、学术组织以及相应的行政主管部门来共同制定规范标准。

6 小结

本研究在同质化理念下构建了基于大型公立医院品质引领的互联网+护理服务模式，通过积极赋能社区医院及其护士，将基层医疗机构吸纳进入“互联网+护理服务”平台，采用“互联网+护理服务中心-入驻医疗机构-护士”三级管理体系来进行有效的护士管理和服务质量监管与督导，取得了较好的成效。然而本平台运行时间较短，辐射范围较小，模式也有待随着运行的进一步拓展逐步完善。随着护士培训体系的进一步完善、定价体系的规范和医保政策的跟进，将能够为更多的患者提供高品质的居家护理服务。