无创通气患者肠内营养的研究进展

吴秋月 蒋艳 吴小玲

(1.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院，四川 成都 610065)

无创通气是指不需要建立有创人工气道，通过鼻、面罩或接口器等无创方式与无创呼吸机相连而进行机械通气的呼吸支持模式[1-2]，能减少患者呼吸做功，预防呼吸功能恶化，有效改善患者呼吸衰竭状态，降低死亡率[3-4]。与有创通气相比，无创通气能避免气管插管的相关并发症，如呼吸机相关性肺炎[5-6]，且更加安全、舒适和经济[1]。无创通气主要用于慢性阻塞性肺疾病急性发作期、急性呼吸衰竭等急危重症患者[3,6]，此类患者因摄入减少、消耗增加及合成代谢功能受损等，营养不良发生率可达25%～65%[7]，可能对患者结局产生不良影响[8-9]。由此可见，无创通气患者的营养支持十分重要。美国肠内和肠外营养学会最新制定的营养指南推荐，胃肠道功能完好、无肠内营养禁忌证的患者首选肠内营养[10]，其在降低感染等并发症发生率方面较肠外营养具有明显优势[11]。对于无创通气患者，尤其需进行持续通气者，大多不能经口进食，需通过管饲方式为患者提供营养，但在无创通气过程中进行肠内营养易发生呕吐、误吸等并发症[12]，并可引起面罩漏气，影响通气的有效性[13]。故目前国内外学者对接受无创通气治疗的患者进行肠内营养存在较大争议。本文就无创通气患者肠内营养的现状及关键问题等进行综述，以期为相关临床实践和研究提供参考。

1 无创通气患者肠内营养支持现状

早期肠内营养被认为是危重症患者积极的治疗措施之一，可减轻疾病严重程度，减少并发症发生率，缩短住院时长，改善患者预后[10]。然而，据最新研究报道，为无创通气患者提供早期肠内营养支持并不“积极”。一项关于无创通气患者营养管理的大型回顾性队列研究[14]显示，近60%的患者在进行无创通气治疗的最初2 d处于禁食状态，仅2.6%启动了肠内营养。另一项针对重症监护室患者(包括6.2%的无创通气患者)营养支持的研究[15]也显示了相似结果，超过40%的患者在住院第1天未进食，20%在住院前2 d均未进食，但随着住院时间增加，进食比率逐渐降低，接受肠内营养患者由第1天的10%逐渐上升至14 d后的50%。

由此可见，无创通气患者早期肠内营养支持(<48 h)在临床实践中应用率较低，但随着住院时间增加，其亦有增加的趋势。在无创通气初期，医护人员可能主要考虑患者进行有效通气，改善病情严重程度，以降低患者病死率[16]。鼻胃管置入可能导致漏气量增加，降低通气的有效性；肠内营养可能加重患者腹胀，不利于膈肌运动，影响患者呼吸；无创通气时可能发生呕吐、误吸，不利于患者安全。以上因素均可能导致早期肠内营养在无创通气患者中应用率较低。

2 营养和呼吸支持相关设备

2.1鼻胃管选择、置入和固定 鼻胃管的选择对无创通气患者十分关键，管径较细具有更好的耐受性、不容易发生食管反流[17]，但可能较易滑脱，增加呕吐和误吸风险[18]；管径过粗则可导致漏气量大，不能保证有效潮气量，影响有效气体交换。选用较多的鼻胃管型号为8～12F[19-20]，也有患者应用15F[21]。目前尚未检索到相关研究证实无创通气患者最佳的鼻胃管型号，后续研究应关注于这一因素对患者结局的影响，以指导护理人员科学、合理地选择鼻胃管。有研究针对鼻胃管置入时机和方式进行了探索，叶丽云[22]研究显示，鼻胃管置入时机是影响无创通气患者胃肠道功能、营养状态的重要因素，建议在上机同时留置胃管；易金燕等[23]报道，采用导丝联合吞咽温水法置入鼻胃管，可明显缩短无创通气中断时间，对患者血氧饱和度影响较小。在保证患者有效通气的基础上，早期置入鼻胃管既可减少由于患者反复吞咽气体引起的腹胀等并发症，也可为患者提供营养支持，改善其营养状态。关于鼻胃管的固定，有学者建议固定于颧骨或下颌等部位，可减少面罩漏气，提高面罩内氧浓度，保证患者获得有效通气[24]，但因颧骨、下颌部位较硬，长期压迫可能导致压力性损伤发生。基于此，吴小玲等[25]研制并在临床推广应用无创通气防护垫，且建议鼻胃管固定于防护垫上，再衔接通气面罩，既可预防压力性损伤发生，也可减少漏气量。

2.2通气面罩选择 临床上，无创通气患者较常应用的是鼻罩和口鼻面罩。但对肠内营养患者而言，鼻胃管置入降低了面罩与患者面颊部的贴合性，增加漏气量，可能达不到无创通气的理想效果，还可能因固定加紧而导致局部压力性损伤。基于此，有学者推荐使用纽式面罩，经胃管孔置入胃管[20]；蒋丽等[26]通过改良常规无创通气面罩，增设胃管通孔，以保证肠内营养患者的有效通气和预防压力性损伤发生；Edmund 等[13]也证实了新型鼻胃管通气面罩在肠内营养患者中具有优越性，可减少漏气量，更有效地改善动脉血氧饱和度。误吸和黏液堵塞是无创通气患者常见的并发症，前者发生率约5%[27-28]。Bambi等[18]建议无创通气患者在肠内营养时采用头盔式通气罩，以减少呕吐、误吸等并发症，保障患者安全。有研究显示，头盔式通气罩内的加压速度较面罩式慢，气体间接流入气道[29]，且允许患者及时排痰和排出呕吐物，降低了患者误吸风险[30]，进而减少气管插管率和死亡率[31]。对于同时接受无创通气治疗和肠内营养支持的患者，既要保证其通气的有效性，改善缺氧状况，又要满足其营养需求，预防和减少相关并发症发生，普通鼻、面罩难以满足上述要求，可考虑应用改良式鼻胃管面罩和头盔式通气罩。

3 肠内营养的热量及营养物质组成和营养方式

3.1热量计算 科学、准确地为无创通气患者提供营养热量至关重要。热量摄入不足不能满足患者热量需求，不利于疾病恢复和良好预后[32]；摄入过多致使营养过剩，可能导致感染性并发症增多[33]、呼吸肌疲劳[34]及加剧膈肌功能障碍[35]等。目前，针对无创通气患者肠内营养所需总热量的计算方式，最常采用的是Harris-Benedict公式，即患者每天基础消耗量(Basal energy expenditure,BEE)，男性BEE=66.47+13.75×体质量(kg)+5.0×身高(cm)+6.76×年龄；女性BEE=65.5+9.6×体质量(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年龄，再根据呼吸衰竭所增加的耗能进行调整，总热量=BEE×校正系数(男=1.16，女=1.19)+10%BEE[36-37]。该公式考虑了患者因疾病原因所导致的呼吸耗能增加(正常人的10倍)[38]及疾病急性发作、应激状态下机体高耗能[39]等因素。但有研究显示，无创通气减少了呼吸肌做功，呼吸肌耗能也相应减少[40]。如再根据上述公式进行计算，可能导致供给热量大于所需热量，出现营养过剩，不利于患者预后。Siirala等[41]为科学、准确把握无创通气患者的热量供给，采用间接测热法(测量特定时间内耗氧量和二氧化碳产生量，计算呼吸商，依据氧热价得出机体的能量消耗)准确、可靠地测量了无创通气患者静息状态下的能量消耗，为确定该类患者所需目标热量提供了新方法。但由于间接测热法操作较复杂，目前临床尚未推广使用。故准确、可靠且更为简单地计算无创通气患者所需能量的方法仍需进一步探索。

3.2营养物质组成成分 无创通气患者均存在不同程度的呼吸功能受限或衰竭，故该类患者进行肠内营养时应科学把握3大供能物质(碳水化合物、脂肪和蛋白质)的配比，保证既有利于减轻呼吸衰竭症状，预防疾病恶化，又能满足患者能量需求，改善营养状况。国内外学者大多建议为无创通气患者(如慢性阻塞性肺疾病患者)提供高脂、低碳水化合物的营养制剂，脂肪占比达50%～55%，碳水化合物占28%～34%[42-45]。研究显示，高脂低碳水化合物制剂可减少二氧化碳生成，降低呼吸商[44]，降低耗氧量，提高动脉氧分压水平[45-46]，改善肺功能[43]，减少患者通气时长，降低医疗费用[43,47]。但也有研究[48-49]报道，高脂饮食可致使患者胃排空延迟，饱腹感增加，这可能增加无创通气患者呕吐和误吸风险及加剧其营养不良状态。Talpers等[50]研究则显示，给予机械通气患者不同总热量的营养制剂，生成二氧化碳量随总热量的增加而显著增加，但不受不同碳水化合物配比的影响。故有学者提出，避免过多能量摄入，可能是防治高碳酸血症的重点，而不在于碳水化合物的摄入量[51]。此外，因无创通气患者存在不同程度的去脂体质量下降，增加了呼吸肌和外周肌肉功能障碍的风险，补充蛋白质可增加患者去脂体质量，提升肌肉力量，改善患者呼吸状况。无创通气患者的肠内营养制剂中蛋白质占比约为15%～18%[42-45]，Meng-Jer等[51]还建议补充适量必需氨基酸和支链氨基酸，以提升患者去脂体质量和肌肉力量。由此可见，无创通气患者的肠内营养制剂中三大供能物质的科学配比十分重要，但目前尚未形成统一的共识标准，还需进一步的实证研究。此外，ω-3脂肪酸、维生素、矿物质等也应适量补充。

3.3肠内营养方式 肠内营养方式包括连续管喂、间歇连续管喂、间歇管喂和定时灌注。连续管喂指经肠内营养泵持续输注24 h；间歇连续管喂指根据患者耐受性调节输注时间，每天连续输注8～24 h；间歇管喂是根据患者营养需求，经肠内营养泵或重力滴注，每天4～6次，每次输注20～60 min；定时灌注是通过注射器于5～10 min内缓慢注入，每天3～6次[52]。有研究显示，肠内营养方式的选择是影响无创通气患者预后的重要因素之一。例如，张克标等[36]开展的随机对照试验结果显示，连续管喂和间歇连续管喂在改善无创通气患者营养状况，降低腹胀、恶心呕吐等并发症发生率方面更具优势，且连续管喂组的日均营养支持费用较间歇连续管喂组低；钟梦秋等[37]也报道了相似结果，还指出连续管喂和间歇连续管喂组患者治疗后氧疗效果、肺功能均优于定时灌注组，且缩短了通气时间和住院时长，降低了医疗费用。在以上2项研究中，定时灌注组均出现患者误吸事件，其他2组未发生[36-37]。也有研究报道，误吸、肺炎及腹泻等在间歇管喂和持续管喂[53-54]/间歇持续管喂[55-56]中的发生率无差异，但在促进肌肉蛋白质合成和胃肠道激素分泌方面间歇管喂更具优势[52]，但尚未在无创通气患者人群中进行验证。基于现有证据，考虑到无创通气患者胃肠道功能减弱，胃排空延迟，短时间内注入大量营养液后，可加重患者腹胀，增加呕吐和误吸风险，且不利于膈肌运动，影响患者有效通气，建议无创通气患者采用连续管喂或间歇连续管喂方式，后续研究可验证间歇管喂在无创通气患者中的应用。

4 并发症预防

消化道不耐受是肠内营养的常见并发症，其中高胃残留量、呕吐最为常见，前者发生率可达80%[57-58]。无创通气患者常并发腹胀，且缺血缺氧状态导致胃肠道功能减弱，耐受性下降，胃排空延迟，进一步增加肠内营养患者的胃残留量增多和反流风险，严重时可导致误吸、吸入性肺炎发生。一项回顾性队列研究[12]显示，无创通气患者中肠内营养支持组气道并发症(呕吐、黏液堵塞及吸入性肺炎等)发生率(53%)显著高于非肠内营养组(32%)。Terzi等[14]也报道了无创通气患者接受肠内营养支持时，呼吸机相关性肺炎等医院获得性感染发生率有所增加。但高胃残留量、反流和误吸等并发症可通过严密的监测和有效的预防措施加以防控。例如，定期评估患者耐受性，监测胃残留量，以调整输注容量和速度；喂养前检测喂养管位置；喂养时床头抬高35°～45°等[20,58]。但也有研究显示，胃残留量监测并不是预测误吸风险的敏感指标[59]，美国肠内和肠外营养学会最新指南也不推荐重症患者进行常规的胃残留量评估[10]。此外，对于曾发生过呕吐或误吸、有意识障碍、持续高胃残留量等高风险的患者，可采取幽门后喂养的方式(如鼻十二指肠管、鼻空肠管等)，且应尽量减少麻醉药品的使用，必要时可使用胃肠促动力剂治疗[58]。

5 小结

肠内营养是无创通气患者管理的重要组成部分，可改善患者营养状况，缩短患者通气时间和住院时长，改善患者结局。但因反流、误吸等并发症和漏气量增加的影响，医护人员更多考虑维持患者的有效通气，以改善病情严重程度，降低病死率，而较少给予无创通气患者早期肠内营养支持。临床应有效结合新的呼吸、营养支持设备，制定科学的肠内营养方案，严密监测和有效预防相关并发症发生，既保证患者的有效通气，改善疾病状况，又满足患者的营养需求。