案例教学在护理本科生教学中应用的范围综述

李行淑 肖丽娜 刘佳 张春玲 娄方丽 毕璠 杨淑芬 杨政宇 丁雅怡

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003)

以案例为基础的教学(Case-based learning，CBL)简称案例教学，是以学生为主体，使用真实临床案例为学生的临床实践做准备，提高学生发现与解决问题能力的教学方式[1-2]。目前，我国本科护理院校已将CBL广泛应用到护理学科的教学中[3]。范围综述(Scoping review)是基于循证的研究方法，可用于探索某一类研究的范围、程度和本质，从而总结和推广研究结果[4]，其在国外应用已较成熟且发表文献的数量呈逐年上升趋势[5-6]。近两年，范围综述在我国护理领域的应用中也相继出现文献报道[7-9]。但目前关于CBL的综述基本为传统综述，多从CBL的定义、实施方法、应用效果等进行综述，不够系统与全面，可供护理教育者借鉴之处不多，因此本研究主要以CBL在护理本科生(以下简称护生)中的应用为切入点，采用Arksey和O’Malley的范围综述方法[10]，探讨CBL在护生教学中的应用现状，并对影响CBL应用效果的因素进行总结与分析，为今后更好地在护理本科教育中应用CBL提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1明确研究问题 (1)CBL在护生教学中的应用现状。(2)影响CBL应用效果的因素。

1.2筛选目标文献

1.2.1文献纳入标准 (1)干预措施为CBL或包含CBL。(2)研究对象为护理专业本科生。(3)研究设计包括随机对照试验、类实验研究、队列研究、质性研究等。

1.2.2文献排除标准 (1)研究对象非护理专业本科生。(2)综述类。(3)重复报道、质量低。(4)无法获取全文。(5)非中文或非英文报道。

1.3文献检索策略 检索PubMed、Web of science、Cochrane Library、Science Direct、中国知网、万方数据库、维普数据库共7个数据库，检索时限为建库-2020年12月31日，使用主题词与自由词相结合进行检索，中文检索词为“案例教学”“案例式教学”“护理本科”及相关近义词；英文检索词为“Case-based learning”“Case-based study”“ Nursing”及相关近义词。

1.4文献筛选与资料提取 由两名研究者严格按照检索策略独立筛选文献，如遇分歧，则咨询第三方。首先用NoteExpress与EndNoteX9两个文献管理软件分别对中文文献及英文文献进行去重，接着阅读文题和摘要进行初筛，排除不符合要求的文献后，进一步阅读全文进行复筛，最终对纳入的文献进行信息提取，提取内容包括作者、年份、国家、研究设计、研究主题及影响CBL应用效果的因素。

2 结果

2.1文献筛选流程及结果 共检索到文献926篇，研究小组按照纳入及排除标准逐层筛选和讨论，最终纳入31篇文献(中文20篇，英文11篇)，文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的基本信息 本研究所纳入文献的发表时间为2008-2020年，其中英文11篇，中文20篇。发文国家主要包括中国、日本、西班牙、韩国、黎巴嫩、印度、瑞典。量性研究文献24篇，质性研究文献6篇，混合式研究文献1篇，见表1。

表1 纳入文献的基本信息

续表1 纳入文献的基本信息

2.3CBL在护生教学中的应用现状

2.3.1CBL在护生教学中的应用领域 22项研究[12-14,18,20-28,33-41]将CBL应用于妇产科护理学、老年护理学、内科护理学、外科护理学、精神科护理学、护理学基础、护理英语、健康评估等相关护理专业学科的理论教学；3项研究[19,29,32]将CBL应用于相关护理技能教学；2项研究[11,15]将CBL从课堂延伸到临床，将其应用于ICU、介入科等临床实习教学。

2.3.2单一CBL在护生教学中的应用 12项研究[11,17,19,27,29,30,32-34,36,38,40]采用单一的CBL应用于相关护理学科的教学，如国内高晶等[11]学者将CBL应用于护生ICU的临床教学中，结果表明CBL组护生的理论及操作成绩、批判性思维能力量表及问题解决能力量表评分均高于传统教学组护生。

2.3.3基于信息化平台CBL的应用 4项研究[15,21,31,37]将基于信息化平台的CBL作为研究主题，探讨其应用效果，包括基于网络、微信、视频等的CBL。如刘雪莲等[15]学者选择60例护生分为对照组及观察组，对照组选择传统教学法，观察组在对照组的基础上采用基于网络的CBL，结果显示观察组护生的的考核成绩、护患沟通能力、临床科研能力及各项评分均高于对照组。

2.3.4CBL联合其它教学手段/工具的应用 11项研究[12-14,16,18,20,22-26]评价了CBL联合其它教学手段/工具的应用效果，包括联合雨课堂、PBL、概念图、思维导图、标准化病人、翻转课堂等不同教学手段或工具，均取得了较好的教学效果。如李小芒等[13]学者将雨课堂结合CBL应用于妇产科护理学大班制教学，相比传统授课模式，雨课堂结合CBL模式更能促进学生的课堂参与度，提高学生的学习成绩和综合能力。

2.4影响CBL应用效果的因素

2.4.1案例因素 包括案例的难度、真实性与准确性、完整性与连续性、典型性。3项研究[13,28,29]提到案例的难度对CBL实施的重要性，难易适中的案例可使CBL得以更好的应用；一项研究[37]显示，真实、准确的案例能帮助护生获得更好的学习体验；2项研究[33,34]中提到选择具有完整性与连续性的进展性案例比选择普通的单一案例更能培养护生的批判性思维能力；1项研究[24]提出实施CBL时必须选择典型的教学案例，才能更好提高学生的积极性。

2.4.2教师因素 包括教师的引导、教师的知识和经验、教师的态度。9项研究[12,13,25,29,30,32,37,38,41]强调了教师正确与积极的引导在CBL实施过程中的重要作用；3项研究[17,33,35]提示教师有足够的知识和经验，才能更好地应用CBL；一项研究[28]提到教师的态度对CBL应用效果的重要性。

2.4.3教学设计因素 包括课前准备、学时及教学场地。2项研究[35,37]强调护生需要更多的课前准备时间才能更好的适应CBL；3项研究[20,24,34]提到学时的限制会影响CBL教学效果；2项研究[20,30]指出教学场地的选择对CBL应用的重要性。

3 讨论

3.1CBL在护生中的应用现状分析 根据研究结果显示，国内外学者从理论教学、技能教学及临床实习教学3个不同维度将CBL广泛应用于护生的各个专业学科中，具体应用方式可分为单一CBL的应用、基于信息化平台CBL的应用以及CBL联合其它教学手段/工具的应用。分析CBL的不同应用方式可知：(1)相比传统教学手段，CBL教学效果更好，但并不代表单一使用CBL的效果就是所有教学方式里最佳的[36]。护理教育者在肯定CBL优势的同时还需认识到CBL的局限性，结合学科特点及教学目标选择合适的教学方法，而不是盲目的将CBL进行应用。(2)现代信息化平台的高速发展极大地促进了CBL的优化，随着越来越多智能化工具的出现，国内外学者可继续在该领域进行探索，为更好地应用CBL做出大胆尝试。(3)随着不断的教学改革，PBL、情景模拟教学、虚拟仿真教学等多种启发式教学手段及工具不断涌现，将CBL与其它先进教学手段联合的混合式教学是推动护理教学改革创新的必然选择，但在联合之前，应切实考虑各教学手段的优势及不足，进行有机结合，做到“1+1>2”[43-45]。

3.2影响CBL应用效果的因素分析

3.2.1案例 案例作为CBL最主要的工具，在教学过程中起着至关重要的作用。(1)案例的难度：案例难度过高，会打击护生的学习积极性；难度过低，又会引起学生的不屑，影响CBL的授课效果[31]。(2)案例的真实性及准确性：案例若脱离真实的临床情景，传递无效甚至错误的信息给护生，则会误导护生，失去教学意义。(3)案例的完整性及连续性：目前的CBL教学中，大多应用的是处于固定情境的单一护理案例，对所学护理学科缺乏系统、全面的认识，不利于培养护生的整体护理观。(4)案例的典型性：应选择能凸显护理专业学科特色的典型案例，既要符合护生的现有认知水平，又能在此基础上促进护生对案例的进一步思考，培养护生对所学护理课程的综合应用能力。目前应用于护生教学的案例大多与临床实际脱节，且整体数量少、质量不高、编写形式不统一，不利于CBL的开展。近几年，我国学者在传统案例的基础上开始研究进展性案例的编写[46]，但均未建立权威性的护理案例库，因此，建设高质量的护理专业标准化案例库应作为实施CBL的关键环节重点研究[47-48]。

3.2.2教师 教师在CBL实施过程中起着主导的作用，是影响CBL应用效果的主要因素之一。(1)教师的引导：教师的引导作用贯穿于CBL教学的全程，不仅需要带领学生参与案例讨论，还需将护生不同的观点进行总结与梳理，避免偏题，更需注意对整体时间的把控，防止拖堂。(2)教师的知识和经验：面对课堂上护生不同的看法与疑问，教师不仅要具备扎实的专业知识，更要具备较强的临场应变、逻辑思维及驾驭课堂的本领，这对教师的知识和经验提出了更高的要求[17]。(3)教师的态度：教师积极的教学态度是高质量CBL的前提和保障[49]。教师对护生及时进行反馈与鼓励可极大提升护生的学习兴趣，提高教学效果[28,35]。目前，我国尚缺乏专业的护理CBL教师，构建出CBL师资胜任力评价体系从而建立专业的护理CBL师资团队显得尤为关键[50]。

3.2.3教学设计 任何教学方法都需做好严谨的教学设计。(1)课前准备：CBL是以学生为主体的教学方式，教师在课前应给予护生更多准备时间，为护生更好融入CBL课堂打下基础。(2)学时：CBL的重点环节在案例讨论，应争取让每位护生充分发表见解或表达疑问，凸显学生的主体地位，提高护生学习积极性。(3)教学场地：应用CBL教学时应尽量在小班进行，以此保证更好的教学效果[30]，除此之外，还可尝试将课堂从传统的教室搬到实训室或医院，让护生对案例有更真实的体验。本研究结果可知，CBL的教学设计还有待进一步优化，教师应结合教学目标与案例特色，充分考虑护生的水平与需求，合理安排教学，激发护生学习主动性，提高教学效果。

3.3本研究的局限性 (1)本研究的主题是传统CBL，进展性CBL的相关研究未纳入，在以后的研究中可对此进行进一步研讨。(2)本研究对象仅针对护理本科生，非本科学历者未纳入研究，可在后续的研究中进行补充。(3)由于本研究所采用的方法学缺乏质量评价，因此，本研究对所纳入文献的科学性未进行阐述。

4 小结及展望

CBL作为理论知识与临床实践的桥梁，帮助护生在特定的角色和环境中获得护理实践所需的知识、技能及多种能力，是护理教育的重要教学手段之一。本研究将CBL在护生教育中的应用现状及影响因素进行了系统的阐述与分析，结果显示CBL已逐渐凸显成效，但仍存在不足。在今后的研究中，可通过构建高质量的标准化案例库、组建专业的护理CBL师资团队及优化CBL教学设计进一步完善CBL。