西南地区20所医院营养管理形式及肿瘤科护士营养认知的现状调查

邓静 许辉琼 李洪娟 吴逢清 牟倩倩 王庆丰

(四川大学华西医院腹部肿瘤科/四川大学华西护理学院，四川 成都 610000)

营养支持治疗对肿瘤患者非常重要，40%～80% 的肿瘤患者合并营养不良，大部分肿瘤患者在治疗前或治疗过程中会出现体质量下降，脂肪、肌肉、液体及代谢变化，造成营养不良，20%以上的肿瘤患者的直接死亡原因为营养不良[1]。通过营养治疗，不仅能改善患者预后，对改善肿瘤患者的生活质量也有重要作用，护士应高度重视并积极应对[2-4]。目前，临床诊疗过程中营养治疗仍作为肿瘤患者的辅助手段，营养风险筛查和营养评估没有全覆盖[5]，营养治疗没有形成筛查、评估、制定方案、干预、追踪闭环式的体系，对营养的认知仍然有差距。因此，本研究以西南地区(四川省、贵州省、云南省、重庆市)20所医院肿瘤科护士为调查对象，调查各医院肿瘤科对患者营养支持管理情况及护士对营养知识的掌握情况，旨在为管理者提供制订肿瘤营养学教育培训方案提供依据，发现营养支持体系的缺陷，促进体系健全和完善。现报告如下。

1 对象与方法

1.1调查对象 采用便利抽样法，于2020年1-4月，在西南地区选取三甲、三乙、二甲医院自愿参加本研究的护士作为调查对象。纳入标准：肿瘤科护士；取得护士执业资格证；从事护理工作1年以上。排除标准：进修、短期培训和实习的护士。

1.2调查工具 由2名副主任护师、1名主管护师组成研究团队，在相关研究的基础上设计调查问卷。问卷包括3个部分：第1部分为肿瘤科临床护士一般资料收集，共5个条目，包括性别、工作年限、工作单位级别、职称、学历；第2部分为医院营养管理现状的调查，共19个条目，主要包括营养风险筛查、营养评估、营养干预、营养追踪等；第3部分为护士对营养的认知水平，共12个条目，包括营养不良原因、相关知识学习与培训、对肿瘤患者的健康指导方法、如何计算标准体质量。组织专家对问卷进行信效度检验，专家团队包括1名主任护师、1名副主任护师、1名副主任医师、1名营养师组成，条目相关性包括“高度相关”“相关”“不相关”“高度不相关”，专家根据条目可提出修改意见，剔除高度不相关条目，修改不相关条目的题干和选项。该研究问卷Cronbach′s α系数为0.991。

1.3资料收集方法 2020年1-4月，研究者向调查对象所在科室护士长说明调查目的、调查内容、问卷填写步骤和注意事项，然后由护士长在科内进行培训并发放问卷。问卷全部匿名填写，研究者回收问卷进行数据录入并核查，未按题意选择、漏选则视为无效问卷。本研究共发放235份调查问卷，回收235份，有效问卷219份，有效回收率93.19%。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计学分析。计数资料采用例、百分比描述，采用χ2检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料 调查结果显示，地区分布：四川省199人(90.87%)、贵州省11人(5.02%)、重庆市5人(2.28%)、云南省4人(1.83%)；性别：男性22人(10.05%)、女性197人(89.95%)；工作年限：1-2年39人(17.81%)，3-5年43人(19.63%)，6-9年51人(23.29%)，10年及以上86人(39.27%)；工作单位级别：三甲148人(67.58%)、三乙14人(6.39%)、二甲57人(26.03%)；职称：初级(护士、护师)165人(75.34%)、中级(主管护师)47人(21.46%)、高级(副高及以上)7人(3.2%)；学历：中专11人(5.02%)、大专56人(25.57%)、本科149人(68.04%)、硕士及以上3人(1.37%)。

2.2医院营养管理现状 32.42%的肿瘤科护士所在科室对肿瘤患者未进行营养风险筛查或营养评估，护士负责营养风险筛查占80.41%，护士负责营养风险评估占70.27%。2.7%护士所在科室的主管医生未对营养不良患者进行住院期间的营养干预、12.84%护士所在科室的主管医生对营养不良患者未追踪营养干预结果。见表1。

表1 医院营养支持现状

采用营养筛查方法包括主观全面评定问卷、营养风险指数、微型营养评价法、营养不良筛查工具，其中使用最多的是营养风险筛查2002，有77.7%的护理人员选择。采用营养评估的方法包括主观全面评定问卷、预后营养指数、患者自评主观全面评价法、微型营养评价法、营养不良筛查工具，使用最多的是主观全面评定量表，占57.43%。见表2。

表2 医院营养支持现状

2.3护士对营养管理的认知水平 负责营养风险筛查和评估的主要是护士，护士学习营养知识的方式主要有参加讲座、专业培训、自主学习(书籍、期刊、网站)、生活和临床经验。部分科室没有定期组织学习或学习频次比较低，31.58%的护士认为科室组织开展的营养学习不全面。

护士在回答营养相关专业知识时，条目“指导患者改变饮食习惯和生活方式四A原则”仅54.05%的护士选择正确，45.95%的护士选择错误，“1名BMI指数为16.5的患者，其胖瘦状况”有71.62%的护士选择正确，14.19%的护士不知道，14.19%的护士选择错误答案，“计算标准体质量的公式”64.19%的护士回答正确，35.91的护士选择错误，“肿瘤患者生活指导方式”选择错误的占比为27.7%，回答正确的占比为72.3%。见表3。

表3 护士对营养的认知水平

2.4不同特征护士对营养认知水平的影响 以护士的一般资料为自变量，问卷条目的正确率为因变量，分析不同特征护士对营养的认知水平的影响。结果发现不同工作年限和学历的护士对营养的认知水平产生影响，见表4和表5。

表4 不同工作年限对营养认知水平的影响

表5 不同学历对营养认知水平的影响

3 讨论

3.1医院肿瘤营养管理有待进一步提高 肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论对肿瘤进行预防和治疗，以肿瘤患者的营养为研究目标，以肿瘤的营养预防和营养治疗为研究内容，以减少肿瘤的发病率、延长肿瘤患者的生存时间、提高肿瘤患者的生活质量为目的[6-7]。2019年，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会提出设置规范化肿瘤营养治疗示范病房，协会明确指出对所有肿瘤患者营养要实行营养筛查(一级诊断)、营养评估(二级诊断)、综合评定(三级诊断)三级诊断，并要求营养筛查、营养评估率应为100%，营养不良患者综合调查率不低于 90%，干预率不低于70%[8]。本研究发现，NRS 2002和SGA为风险筛查和评估最多使用的工具。欧洲临床营养和代谢协会2002年推荐NRS 2002为营养风险筛查工具，美国营养师协会所推荐PG-SGA的应用于肿瘤患者营养评估的首选方法[9]，因为PG-SGA既可进行营养不良的定性评估，也可定量评估，护士可借鉴使用此评估工具。肿瘤科负责营养风险筛查和营养评估的主要为护士，其次为主管医生，最后为营养师。从患者营养支持体系来看，西南地区部分医院仍不够完善。

3.2护士对肿瘤营养知识知晓率偏低 肿瘤营养护理工作具有很强的专科性，依照整体护理的程序和步骤实施，对肿瘤患者的营养问题进行专门的、针对性的护理，这是一种更精细、更专业的护理模式[10-11]。目前国内要求专科护士为患者提供相应的健康指导、健康咨询，促进其康复和提高自我生活照顾、健康管理的能力[12-13]，但无法满足现有患者的需求。从调查结果来看，护士在营养知识能力方面还比较薄弱，医院要加大对营养体系的完善支持力度，在条目“如何指导患者的饮食习惯、生活方式，BMI指数的意义以及标准体质量的公式计算”中有部分护士回答错误，说明护士营养理论基础知识薄弱，这和董元鸽等[14]调查结果一致，可能原因为科室对护士的培训不全面[15]。目前，我国肿瘤患者对营养治疗有着积极地的态度，但营养知识和行为较差亟需进一步提高，有必要加强对肿瘤患者的营养教育培训。临床工作中，护士是和患者接触最密切的人员，是患者的第一指导者，当患者出现营养不良风险时，护士要以专业知识指导患者，科室对护士的培训内容还应更全面，培训的频次应增加，增加定期考核内容，包括肿瘤患者营养相关性症状与体征、营养评估、营养不良的分型以及抗肿瘤对营养的影响，定期举行不同主题的课程，扎实理论基础，把个案以小讲课、病例讨论、查房等多种形式来增强肿瘤营养观念，除了基础理论知识，也要同步提升肿瘤专业的核心实践管理，如肠内营养、管饲疗法、鼻胃管、鼻肠管、肠外营养、营养液的配置等营养支持方法的掌握。

4 小结

目前，西南地区部分医院仍不够重视营养治疗，认为营养治疗只是肿瘤患者的辅助治疗，在诊疗常规中没有做到100%进行营养风险筛查和营养评估，对营养的认知仍然有差距，负责营养风险筛查和评估的主要是护士，肿瘤患者营养知识体系构建有待进一步完善，科室要加强护士营养知识的培训和考核，提升护士营养理论知识和实践知识水平。本研究采用自制问卷，便利选取西南地区部分医院肿瘤科护士为护士进行调查，样本量较少，样本代表性较弱，因此地区差异分析有待进一步研究。本研究仅仅选取护士为调查对象，结果可能有片面性，下一步将扩大样本量，增加肿瘤科医生、营养师为调查对象。