炎症性肠病患者鼻胃管置管最佳证据实践

陈亚梅 朱晓萍 周英凤 王谊 曹品娟 江春华 林梦月

(1.上海市第十人民医院，上海 200072；2.复旦大学护理学院，上海 200032；3.同济大学医学院，上海 200092)

炎症性肠病(Inflammatory bowel disease,IBD)是一种病因不明的慢性反复发作、难治性、终生性肠道炎症疾病，包括溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn disease,CD)，病程反复发作，对患者的消化吸收功能造成极大的影响，近年来该病发病趋势明显上升[1-2]。营养不良是IBD最常见的全身症状之一，约25%～80%患者有不同程度的蛋白质热能营养不良[3]；CD营养不良的发病率约为50%～80%[4-5]，外科住院CD患者合并营养不良者高达86.7%[6]，约1/3的青少年CD患者生长发育迟缓。“2013年炎症性肠病营养支持治疗专家共识”指出，营养支持治疗作为IBD关键治疗方式纳入治疗方案[7]。该共识中强烈推荐遵循“只要肠道有功能，就应该使用肠道，即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道”的原则，首选肠内营养支持治疗。鼻胃管是最常用的管饲途径，其操作简单，具有无创、简便、经济等优点,适用于绝大多数患者[8]。鼻胃管置管过程中会产生很多不良反应，如恶心、呕吐、呛咳、置管疼痛不适、紧张恐惧感等，诸多的不良反应会影响一次性置管的成功率。为提高患者的配合程度，减少置管的不良反应，本研究旨在寻找最佳的循证证据来指导临床变革，为临床提供有效的操作指引。

1 资料与方法

1.1一般资料 本质量审查项目为复旦大学循证护理中心证据应用转化项目，进行基线质量审查、反馈和第 2 轮质量审查。本项目的PIPOST是：P(Population)炎症性肠病患者；I(Intervention)鼻胃管置管的各项干预措施；P(Professional)护理人员、内科医生、营养科医生；O(Outcome)疼痛、置管不良反应、置管成功率；S(Setting)上海市第十人民医院胃肠病病区炎症性肠病专科病房；T(Type of evidence)相关指南、系统评价、证据总结。科室原有的实践方式是鼻胃管首次置管前对患者进行的常规健康教育，内容包括置管方法、注意事项、配合要点等。鼻胃管首次置管由患者的责任护士进行，护士为取得护士资格证、并未经过鼻胃管置管专业培训或取得营养专科护士资格认证的护士。

1.2基线审查 包括确定审查问题、建立审查小组、构建审查标准、选择审查场所和样本量、建立审查基线。

1.2.1确定审查问题 本次质量审查的问题是：如何将现有的最佳证据应用于炎症性肠病患者肠内营养鼻胃管置管的护理实践中？

1.2.2建立审查小组 本次审查小组由1名护理学院老师、2名护理管理人员(护理部主任和病区护士长各1名)组成。年龄37～43岁。学历：博士2人，硕士1人；职称：副教授1人，副主任护师2人。护理学院老师负责整个项目的指导和总体设计，临床管理人员负责具体实施质量审查及数据的收集。

1.2.3证据检索 以“gastric intubation” or “nasogastric intubation” or “gastric tube insertion” or “placement of stomach tube”or “in dwelling gastric tube” or “gastric canal” or “stomach tube intubation”为英文关键词；以“胃管置入、胃管留置、胃管插入、留置胃管、插胃管、置胃管、下胃管、胃管”为中文关键词，检索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute library、NICE英国国家医疗保健优化研究所、NGC美国指南网、SIGN苏格兰院际间指南网、复旦大学JBI循证护理中心资源平台、中国生物医学文献数据库(CBM)等数据库，检索指南、证据总结及系统评价。指南的质量评价采用指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[9]。证据总结的质量评价追溯原始文献，按照文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。系统评价根据AMSTAR工具[9]进行方法学质量评价。本研究统一采用“2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统”对纳入证据的原始文献进行证据分级[9]。通过专家会议的方法，组织专家(包括护理学院老师、护理部主任、消化内科护士长和消化内科科主任、带组医生、营养科主任和消化内科临床护士共11人)进行证据FAME结构讨论，包括证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义。FAME讨论结合临床情境、专业判断及患者需求，讨论结果以80%通过作为证据纳入条件。根据FAME结构专家讨论结果，结合证据的JBI推荐强度分级原则，最终确定证据的推荐级别。

1.2.4构建审查标准 共形成8条最佳证据：(1)建议组成多学科的营养支持小组，对营养支持途径、喂养方式及管理方案进行临床决策(1b 级证据，A 级推荐)[10]。(2)Insertion of nasoenteric tube should only be undertaken by a competent health professional(Grade A)[11]。 (3)鼻胃管应该由经验丰富的医生或护士置管(5b 级证据，A 级推荐)[12]。(4)建议对所有参与鼻饲护理的工作人员进行教育和培训(1b 级证据，A 级推荐)[12]。(5)插胃管前，要评估患者是否适合鼻饲喂养，且评估内容及结果要记录在患者的病历中(5b 级证据，A级推荐)[12]。(6)Proper positioning of patient should be observed,and use of lidocaine be considered tominimize pain caused by insertion(Grade A)[13]。(7)The atomization inhalation of lidocaine relieve pain of nasogastric tube insertion(1b 级证据，A 级推荐)[13]。(8)采用2% 利多卡因溶液5 mL(100 mg)，使用雾化面罩，以8 L/min 的氧气驱动行口鼻雾化吸入作为鼻胃管安置前的局部麻醉方案实施。雾化吸入10 min 的局部麻醉措施(1c 级证据，A 级推荐)[14]。基于上述证据总结，项目团队通过专家会议的方法，制定出6条审查标准：(1)由炎症性肠病专业医生、营养师、护士组成的多学科营养支持小组对炎症性肠病患者营养支持及管理方案进行临床决策 。(2)由有资质的护士对炎症性肠病患者进行鼻胃管置管。(3)参与鼻饲护理的护士应接受相关知识和技能操作的教育和培训。(4)护士在置管前应对患者进行全面的评估和记录。(5)护士在置管时保持患者正确体位。(6)护士在置管前应正确执行局部麻醉方案，以减轻患者置管疼痛、恶心、呕吐等不良反应及减轻焦虑恐惧的心理情绪，提高一次性置管成功率。

1.2.5确定资料收集方法 关于 6条审查标准通过以下方法进行2轮质量审查的资料收集。第1轮质量审查流程：(1)查看多学科会议记录也护理记录单：针对第1条审查标准，通过多学科合作讨论记录和护理记录单记录，审查营养支持小组在炎症性肠病患者营养支持及管理方案进行临床决策。但是在2轮质量审查中均未碰到需要营养支持小组来解决的病例。(2)查看护士的资质证书：针对第2条审查标准，规定营养专科护士的资质为本科学历、工作年限>8年、消化科工作>4年，护师以上职称。(3)肠内营养及鼻胃管置管相关理论知识和操作技能的检测：针对第3条审查标准，在对具备资质的营养专科护士实施理论和操作培训后，采用试卷和临床实践考核其培训的效果。理论考核试卷包括填空题、选择题、简答题，总分100分。(4)查看护理记录：针对第4条审查指标，查看护理记录审查护士是否在置管前后进行全面的评估和记录。(5)现场察看：针对第5～6条审查指标，通过现场查看护士的操作了解患者置管时的体位是否正确。同时还了解置管的一次性置管成功率。(6)患者访谈：针对第6条审查指标，通过访谈患者了解置管时是否出现恶心、呕吐、呛咳、流泪等不良反应。(7)数字疼痛强度量表(Numerical rating scale,NRS)：针对第6条审查标准，采用NRS来评估炎症性肠病患者咽喉部疼痛的程度。该量表是测量被调查者对疼痛程度主观感受的简单有效的工具，已被证实具有较好的信度和效度[15]。 该量表评分为 0～10 分，0 分代表无痛，10 分代表非常痛。(8)视觉模拟恐惧程度量表(Visual analogue scale,VAS)：针对第6条审查标准，采用视觉模拟评分法评价患者置管过程中的焦虑恐惧程度。方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示“没有恐惧”，“10”分表示最高程度的恐惧，临床使用时将有刻度一面背向患者，让患者在标尺上标出自己的恐惧程度[15]。

1.2.6基线审查 在上海市第十人民医院胃肠病区对上述6条审查指标的执行情况进行基线审查，纳入4名护士、30例初次接受鼻胃管置管并给予肠内营养的炎症性肠病患者。采用方便抽样，选取上述病区炎症性肠病专科病房就诊的炎症性肠病患者。纳入标准：(1)年龄>16岁。(2)根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(2018年·北京)[16]明确诊断为炎症性肠病的住院患者。(3)首次进行鼻胃管置管进行肠内营养治疗的患者。(4)知情同意。(5)具备正常沟通与理解的能力。排除标准：(1)既往或目前患有精神疾病者。(2)合并其他系统严重疾病者(如恶性肿瘤、心衰等)。审查结果：(1)初次接受鼻胃管置管的患者在置管中有30%左右出现恶心、呕吐、流泪不适等不良反应，53%的患者感到咽喉部疼痛，46%的患者存在焦虑恐惧；最后一次性置管成功率为73%。(2)置管护士在理论考核上平均分为72.3，操作平均分为81分。

1.3证据改变护理实践 基线审查结束后，审查小组通过 5 次会议，在对基线审查结果分析的基础上，明确目前炎症性肠病肠内营养患者鼻胃管置管护理实践与审查标准之间的差距，明确了将审查标准落实到实践中可能遇到的4大障碍，根据目前病区情况及可用资源制订相应的行动策略。分析病区中与炎症性肠病肠内营养患者鼻胃管置管管理实践的障碍因素并制订行动策略，以及目前可用的资源及计划达成的目标。

1.3.1患者焦虑恐惧，不能耐受或不配合操作 行动策略为借助成功置管的同伴支持，谈自身的置管感受，给予患者支持和鼓励，减少内心的紧张焦虑感，提高配合程度。床位带组医生、护士长、资深专业护士与患者及家属有效沟通，同时说明置管的重要性、并介绍置管的简要流程及注意配合的要点，让患者解除疑虑，取得患者和家属的充分配合。

1.3.2一次性雾化器属于自费材料，患者不愿承担此项经济费用；护士认为利多卡因雾化操作繁琐，增加工作量 (1)对于患者，行动策略：使用一次性雾化器前，责任护士充分告知患者和家属其使用的作用和必要性，48 元/个，价格适中，通过解释使其能接受该自费产品。(2)对于护士，行动策略：通过多种努力找到一家公司生产利多卡因气雾剂，且该气雾剂的作用非常类似利多卡因雾化,因此将利多卡因气雾剂代替了利多卡因雾化，该利多卡因气雾剂操作便捷有效，护士和患者都很愿意接受。操作流程:手持利多卡因喷雾剂瓶,接延长管道,对准口腔、鼻腔 、咽喉等部位喷雾2次,进行表面麻醉，每次间隔5 min，每次1～2喷，每喷约1 s，每喷含利多卡因16 mg。

1.3.2护士缺乏变革精神，掌握的相关知识不扎实全面，操作不够规范和熟练 行动策略：首先界定置管护士的资质，工作>8年，消化科工作>4年，护师及以上职称，获得南京军区总院培训资质的营养专科护士；参与科室组织的相关知识和操作培训并通过考核；制定系列专科培训手册、多媒体培训课件、视频等声像资料导入专用的教育IPAD；工作坊形式的循证护理相关知识的培训和循证理念与行动的导入，让护士具备创新和变革精神。通过以上行动策略的实施，置管护士在理论考核、操作以及循证知识成绩大幅度提升。

1.3第2轮审查 将现有的炎症性肠病鼻胃管置管的最佳证据整合到护理实践中后，对同病区的38名患者使用同样的方法进行第2轮质量审查，同时收集试卷和评估表，计算每条审查标准的执行情况。

1.4观察指标 (1)6条审查标准在2轮质量审查中的情况。(2)专科置管护士的成绩。(3)一次性置管成功率与不良反应发生情况。(4)患者咽喉部疼痛与焦虑的情况。

1.5统计学方法 采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.16条审查标准在2轮质量审查中的情况 在第1轮基线审查中，第1条和第2条审查标准执行情况较差，分别是25%和33%；第3条和第6条审查标准的执行情况最差，分别是8%和0%；第4条和第5条审查标准执行情况中等，分别为60%、62%。其中第1条审查标准在我们审查过程中没有出现需要MDT营养团队共同来完成的病例。第2轮质量审查中，全部审查标准均达到了100%。

2.2专科置管护士的成绩 培训后的专业理论平均为94.5分，鼻胃管置管操作考核成绩平均为93.8分。理论和操作都在90分以上，均达到优秀。从基线审查到第2次审查，专业理论提升了22.2分，专业操作分提升了12.8分。

2.3证据应用前后一次性置管成功率与不良反应的比较 见表1。

表1 证据应用前后一次性置管成功率与不良反应的比较 例(%)

2.4证据应用前后咽喉部疼痛与焦虑的比较 见表2。

表2 证据应用前后咽喉部疼痛与焦虑的比较 例(%)

3 讨论

3.1基于循证的实践方案促进了护士专业技能的提高 加拿大安大略注册护士协会的指南中建议，应对护士进行知识和技能的持续培训，以确保护士具备肠内营养相关知识与鼻胃管置管的相关知识的能力[17]。在基线审查时，遴选出工作>8年，消化科工作>4年的高年资护士，对其进行肠内营养相关知识与鼻胃管置管的相关知识的考核，平均分仅有72.3分，无1人达80分优良；鼻胃管置管操作考核平均分仅为81分。故审查小组以“肠内营养相关知识与鼻胃管置管的相关知识与操作流程”作为切入点，系统整合肠内营养相关知识与鼻胃管置管的相关知识与操作流程，对具备资质的护士进行了证据应用的系统培训，使护士的知识和技能得到显著提高，在培训后测验中，护士理论平均分94.5分，操作平均分93.8分。证据应用前后专业理论与操作分均有明显提升。因此，这种关注问题解决的循证实践方案，可有效促进护士专业理论和技能的提高。此外，基线审查提示，护理人员在鼻胃管置管时缺乏对患者恐惧的有效评估工具，但是如果强行将此工具引入护理实践，护士的执行力可能较低，因此，审查将评估工具嵌入到常规的护理记录单中，不但规范了护士对炎症性肠病患者情绪、置管的配合程度、鼻腔解剖以及鼻腔食道疾病等评估，摒弃了以往基于经验和直觉的护理模式，而且提高了护士的执行力，也提升了护士的专业技能。

3.2基于循证的实践降低了患者在置管中的不良反应和负性情绪体验 现有证据[13-14]表明，置管带来的不良反应和负性情绪体验严重影响患者的体验度和依从性。在基线审查时，炎症性肠病患者在置管中出现呛咳、恶心、呕吐、流泪的比例分别为30.0%、33.3%、30.0%及33.3%，置管中出现疼痛和恐惧的比例为60.0%、53.5%，一次性置管的成功率为70.0%，表示患者在接受置管中存在较高比例的不良反应，给患者带来诸多的痛苦，从而影响一次性置管的成功率和患者的依从性。因此，审查小组引用最佳置管流程，同时予患者多种形式的指导和宣教，如发放教育资料、观看视频、面对面沟通疏导，在证据应用后，38例接受置管的患者，大大降低了呕心、呕吐等各种不良反应，疼痛比例降低了28.4%，恐惧比例降低了27%；大幅度提高了一次性置管成功率。

3.3质量审查是促进证据应用于实践和护理质量持续改进的有效工具 循证实践过程中，如何将现有的证据整合到护理实践中，是项目成功的关键。本次质量审查引入变革理论，对证据整合到实践中可能遇到的障碍进行系统分析，制订科学的行动策略，有效地促进了证据向实践的转化。因此，质量审查为证据的应用提供了一个系统、有效、科学的方法和思路。但仍需要进行持续的质量审查，以不断促进护理质量的提升。

4 小结

本研究将鼻胃管置管最佳证据应用于炎症性肠病患者，减少了置管过程中的不良反应，改善了患者的体验度，提高了患者依从性并提高置管的一次性成功率；护士的知识和技能也得到明显提升，更规范和专业。在本次质量审查中，5条审查标准在审查过程中依从性均达到100%。本次审查项目是改进炎症性肠病患者肠内营养的前期置管操作问题，后续的肠内营养效果和减少并发症同样尤为重要，因此下一轮证据应用项目计划从如何控制肠内营养液的温度以及如何减少并发症作为切入点，进行项目改进，进一步切实提高炎症性肠病患者肠内营养护理质量。