炎症性肠病患者肠内营养支持证据总结

顾子君 林征, 周美景 孙彩云 王咪 顾则娟

(1.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210023;2.南京医科大学护理学院，江苏 南京 210023)

炎症性肠病(Inflammatory bowel disease，IBD) 是一种慢性非特异性肠道疾病，其主要临床表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便，包括溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)2种分型[1]。IBD的疾病发病原因仍不明确，但有研究指出是遗传、环境和免疫系统等多种因素之间的相互作用导致了疾病的产生。目前IBD主要通过药物、手术等方式进行疾病支持治疗。近年来，非药物疗法如运动、心理及营养支持治疗等在IBD患者疾病康复中的作用日渐凸显[2]，其中，营养支持是非药物疗法中的重要环节，这可能是由于营养支持治疗能够有效影响IBD患者肠道微生物的种类及数量，增强肠道屏障并提高患者免疫力，从而改善患者肠道症状，降低疾病发作频率，最终影响患者疾病进程[3]。更有研究表明，肠内营养能够诱导缓解80%～85%的活动性CD[4]；同时肠内营养在诱导临床缓解方面的效果与皮质类固醇治疗相当，在实现内镜黏膜愈合方面甚至优于皮质类固醇治疗[5]。近年来，诸多IBD营养支持治疗指南及专家共识相继提出，同时，临床医务人员也逐渐意识到IBD患者肠内营养支持的重要性。但是，由于指南及专家共识条目数目较多、知识内容庞大，临床医务人员在阅读及学习IBD营养支持内容时存在较大困难，因此，需要对证据进行高度精炼及聚焦，以利于证据的阅读、传播及临床医务人员的应用。因此，本研究立足于整理出IBD患者肠内营养支持最佳证据，以期为临床医务人员进行IBD患者肠内营养支持提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 按照“6S”证据资源金字塔模型，从证据等级较高的金字塔顶端依次向下检索，从systems开始，而后是summaries、synopses of syntheses、syntheses、synopses of studies,最后检索studies[6]。检索的数据库包括PubMed、EMBASE、Cochrane Library、CINAHL、中国知网、万方数据库、医脉通、The Joanna Briggs Institute Library、Guidelines International Network 、Registered Nurses' Association of Ontario 、National Institute for Health and Care Excellence 、Scottish Intercollegiate Guidelines Network共12个数据库。同时也检索了相关专业学会网站中所有与IBD患者肠内营养支持相关的证据。在数据库中检索IBD肠内营养相关的包括临床实践指南、专家共识、最佳实践信息册、证据总结及系统评价在内的所有研究。数据库的英文检索词为“inflammatory bowel diseases” “enteral nutrition” “guideline/recommended practice/ best practice/evidence summary/meta-analysis”；中文检索词为“炎症性肠病”“肠内营养”“指南/最佳实践/证据总结/系统评价/meta分析”；“inflammatory bowel diseases” “enteral nutrition/nutrition support ”为指南的检索策略。检索时间为建库至2020年10月。

1.2文献纳入和排除标准 研究对象纳入标准：年龄≥18岁的IBD患者；干预内容纳入标准：IBD肠内营养支持相关，包括营养支持治疗的必要性，营养状况筛查及评定，营养支持治疗的介入时机及指导者及肠内营养制剂种类选择等；证据类型纳入标准：临床实践指南、专家共识、证据总结、最佳实践信息册及系统评价；纳入证据的发表语言：限定为中文或英文。排除标准：信息不全的文献；已被更新的指南；已被指南采纳的系统评价；系统评价研究计划书。

1.3文献的质量评价

1.3.1指南的评价标准 采用2012年由英国更新发布的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)对本研究纳入的临床实践指南进行质量评价，AGREE II共包括6个维度和23个条目以及2个关于指南的总体评价内容，其中 6个维度包括该指南的范围和目的、指南的牵涉人员、其开发的严格性、清晰性、适应性及独立性，每个条目按照1～7分评价，1分表示很不同意，7分表示很同意，每个领域得分等于该领域中每个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比，即该领域标准化百分比=(所有评价者的评价分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%；最终，若该指南的6个领域得分均≥60%，则该指南为A级推荐；若该指南得分≥30% 的领域数≥3个，但存在<60% 的领域，则该指南为B级推荐；若该指南得分<30% 的领域数≥3个，则该指南为C级推荐[7]。

1.3.2专家共识的评价标准 使用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心制定的评估专家共识的工具对纳入的专家共识进行质量评价，该工具的评价内容共包括6个条目，分别以“是”“否”“ 不清楚”“不适用”进行评价[8]。

1.4文献评价过程 由2名经过循证医学系统培训的研究人员独立完成文献质量评价，若2名研究人员意见无法统一，则由第3名具备专业文献质量评价知识与技能的研究者进行仲裁。当多种来源的证据结论冲突时，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先的纳入原则。

1.5证据汇总 本研究采用2014版 JBI证据预分级系统对纳入证据进行质量分级，该系统根据研究和设计的严谨性将证据分为 5级(Level 1～5)，Level 1级别最高，Level 5级别最低，纳入研究的研究设计越严格，其证据等级越高；本研究证据等级的划分是首先由研究者本人及另外3位系统学习过循证护理学的研究者分别依据证据的FAME属性，对证据的可行性、适宜性、意义及有效性进行判断，结合证据的JBI推荐强度分级原则，对证据等级进行划分；然后4位研究者进行等级划分交流，若存在不同意见，则进行讨论并举手表决，然后根据4位研究者的共同意见，进行最终的证据等级划分；若仍存在争议，则由本团队专业导师进行证据等级裁定[9]。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 初步检索文献本研究共检索到957篇文献，包括GIN 2篇，NICE 53 篇， SIGN 4篇，JBI 44篇，RNAO 1篇，Cochrane Library22篇，PubMed 58篇，EMBASE 291篇，CINAHL 238篇，万方149篇，中国知网95篇，医脉通24篇，以及手动搜寻纳入文献中的参考文献4篇，共961篇。经查重并按照纳排标准进行文献筛选后，考虑到纳入的指南为2020年新发表，其中纳入的参考证据已经包含重要Meta分析等，最后纳入9篇文献[10-18]，包括6篇指南及3篇专家共识。文献的纳排过程,见图1。纳入文献的基本特征，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征(n=9)

2.2纳入文献的质量评价

2.2.1指南的质量评价 本研究共纳入6篇指南[10-15]，各领域标准化百分比及2项综合评价结果，见表2。

表2 本研究纳入指南的质量评价(n=6)

2.2.2专家共识的质量评价 本研究共纳入3篇专家共识[16-18]，除第六点外，其他所有条目的评价结果均为“是”，所纳入的文献研究设计完整，整体质量高，准予纳入，评价结果，见表3。

表3 本研究纳入专家共识的方法学质量评价(n=3)

2.3证据总结 最终总结出IBD患者肠内营养支持的证据共7个方面，17条最佳证据，包括IBD患者营养支持治疗的必要性，营养状况筛查及评定，营养支持治疗的介入时机及指导者，肠内营养制剂种类选择，肠内营养管道使用方式，营养支持治疗效果评价，营养支持治疗并发症监测，其中有7条强推荐(41.18%)、10条弱推荐(58.82%)，见表4。

表4 IBD患者肠内营养管理最佳证据(n=17)

续表4 IBD患者肠内营养管理最佳证据(n=17)

3 讨论

3.1IBD患者进行营养支持治疗对其疾病治疗及预后具有重要意义 营养状况对个人的整体健康至关重要，良好的营养水平也是确保免疫系统正常运转的基本因素之一。其中，营养支持治疗对于IBD患者而言，能够有效影响其疾病管理效果[19]。因此，2018年炎症性肠病营养支持治疗专家共识指出，对所有存在营养不良风险或已确诊营养不良的IBD患者应进行营养支持治疗，以改善其营养状况[18]；而在营养支持方式的选择中，应优先选择肠内营养，这可能是由于肠内营养支持治疗除了能够改善患者的一般营养状况外，还能够有效的影响患者的肠道菌群构成并增强肠道上皮屏障功能，从根本上影响其疾病进程[20]；此外，在CD患者中，肠内营养联合药物治疗有助于诱导及维持疾病缓解，其效果甚至可以替代类固醇药物，因此，肠内营养支持对于IBD患者而言也是一种重要的治疗手段[21]。Gregory等[22]学者在2018年发表的一篇Meta分析中表示，术前补充营养可减少CD患者术后并发症，同时，在手术前进行肠内营养治疗的CD患者的临床结局显著优于进行标准支持治疗的患者。

IBD患者进行肠内营养支持治疗的前提是医务人员能够正确识别和处理患者存在的营养问题，因此，医务人员需要定期对IBD患者进行营养风险筛查及营养状况评估。2019年英国胃肠病学协会发布的临床实践指南提出，所有的IBD患者应在每次就诊和/或住院时评估其一般营养状况，筛查可能存在的营养不良风险，该证据内容为A级推荐[12]。此外，2018年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组专家共识明确建议使用NRS 2002作为IBD患者营养风险筛查量表[18]；而患者的营养状况评估可通过主观及客观结合的综合评定方式进行[23]。关于IBD患者营养支持治疗的介入时机，有研究指出当IBD患者的NRS2002评分≥3分，或患者处于围术期且通过口服饮食不能达到其营养目标，或患者术后7 d仍不能恢复口服饮食，则应立即开始肠内/肠外营养支持，且应优先选择肠内营养支持；但是若IBD患者出现严重的胃肠道反应如呕吐或腹泻或者患者身体状况无法置入营养通路或患者存在肠内营养禁忌如肠梗阻、严重休克、肠缺血等情况时，则应立即采用肠外营养[13-14,18]。

3.2IBD患者营养支持治疗需进行个性化评估及方案设计 由于IBD患者在疾病状态、炎症具体部位、口味及患者的经济能力等方面都存在巨大差异，因此应成立由多学科专家组成的营养支持小组以更有效地执行IBD患者的肠内营养支持，该小组中应包括消化科医师、营养师、护士、药剂师等专业人员。营养支持小组成员需要为IBD患者进行营养风险筛查与评价，并为其制定和实施营养支持治疗方案并监测治疗效果；在肠内营养制剂的使用及选择上也需充分考虑患者个体因素，为患者制订高度个性化的肠内营养支持方案[24,16]。目前肠内营养制剂主要包括3种类型的营养配方，聚合物配方(整蛋白型)、要素配方(氨基酸型)及半要素配方(短肽型)。2018年Narula等[25]学者发表的一篇考克兰评价指出，不论是单质配方还是多聚配方的肠内营养制剂，其在疗效上并没有显著差异，因此建议综合考虑患者情况应用肠内营养制剂进行营养支持治疗；由于整蛋白肠内营养制剂口感较好且其价格相对低廉，因此推荐初次使用肠内营养支持的IBD患者使用，但由于其氮源主要来自于整蛋白，对于存在消化困难的患者则难以充分吸收利用；对于存在肠道病变等导致的肠道吸收面积减少或消化吸收功能减退的患者而言，分子质量较小要素配方或短肽型肠内营养制剂更易于患者消化吸收，并充分利用其中的营养组成成分。因此，需根据IBD患者实际情况进行营养制剂的选择及使用。

目前临床IBD患者常用的肠内营养途径主要是口服摄入或管饲，其首选途径是口服摄入，但在疾病状态下，患者口服摄入受到多种因素影响可能致摄入不足，因此有时需采用管饲方式，管饲主要包括鼻胃管、鼻肠管、内镜下胃/空肠造口以及手术胃/空肠造口等。有研究认为使用鼻胃管进行肠内营养是诱导治疗活动性CD缓解最有效的途径，但是对于IBD患者而言，最适用的肠内营养管路置入方式尚无明确定论[26]，应根据患者营养支持需求时间、疾病情况、每日摄入量并结合其病情需要给予患者个性化评估及支持。当患者持续管饲时间>4周建议首选空肠造口进行肠内营养，使用造口进行肠内营养可有效减少由于鼻饲管置入引起的系列并发症；但由于CD主要累及小肠和结肠，因此一般不推荐此类患者选择空肠插管造口[27]；经鼻腔置入管路进行肠内营养的时间不宜超过4周，管道放置时间过长易造成患者出现鼻粘膜溃疡、鼻旁窦堵塞以及鼻窦炎等并发症。此外，对于存在胃排空障碍的IBD患者，推荐将鼻饲管放到狭窄远端，从10～15 mL/h开始输注进行肠内营养，避免患者由于误吸引起肺部感染，待患者逐渐适应后再逐渐增加至目标量；对于存在误吸或反流的高危患者，在进行肠内营养时应采取15°～30°的头高脚底位，并定时监测胃排空情况，以避免出现误吸或反流[28]。当患者的肠内营养摄入量低于900 mL/d时，医务人员应尽量鼓励患者采取口服的方式摄入肠内营养补充剂，以维持患者消化系统的正常功能，促进其肠道功能的恢复；当超过900 mL/d时，大剂量口服肠内营养液容易导致患者出现胃肠道不耐受，出现腹痛、腹泻或恶心、呕吐等胃肠道反应，因此当超过这一剂量时，更建议患者使用胃肠营养管进行营养补充。目前胃肠营养管主要包括间断滴注、间歇推注和持续输注3种方式，由于IBD患者多发生肠道溃疡导致肠道狭窄，因此通常采取持续输注方式对此类患者进行肠内营养；且连续输注肠内营养液也能够有效减少患者的肠道不良反应，同时减少临床护理工作量，在准确控制输注速度的情况下按时完成输注量，有效提高IBD患者胃肠道耐受性并改善其营养状况[29]。

3.3IBD患者营养支持治疗需积极评价治疗效果并预防相关并发症 最后，在对IBD患者进行肠内营养支持的过程中可通过IBD营养评定工具及患者的实验室指标反应其营养支持治疗效果[30]，若患者营养支持效果不良，营养支持小组应及时根据评估结果进行营养支持方案的调整及改良；若是以诱导CD缓解为目的进行肠内营养，应在营养支持治疗开始和终止时通过肠道炎性指标及疾病活动度等评价其治疗有效性[31]。在对IBD患者进行肠内营养支持治疗的过程中，医务人员也应密切监测患者可能出现的肠内营养支持并发症，如胃肠道并发症腹泻、腹痛等(发生率为20%～40%)，机械性并发症误吸等(发生率为2%～10%)，全身代谢并发症如水电解质紊乱及高血糖等，或是由置入管道引起的吸入性肺炎等[32-33]，临床医护人员应及时识别相关并发症并进行对症处理，从而保证IBD患者的肠内营养支持治疗正常进行并达到预期治疗目标。

3 小结

本研究总结了现存的IBD患者肠内营养支持最佳证据，为临床医务人员更好地为患者提供肠内营养支持提供了循证依据。根据证据总结内容，建议临床医务人员积极评估患者的营养状况，有针对性地选择有用的证据，为IBD患者提供个性化的肠内营养支持内容。同时，应进一步加强多学科之间的协作，成立营养支持小组从而积极改善IBD患者的营养状况，最终目的是通过有效的肠内营养支持改善患者的营养状况、减少其肠道症状、维持疾病稳定，并提高IBD患者的生活质量。