不同分度活动期溃疡性结肠炎患儿营养不良风险筛查工具的选择

李亚莉 魏丹 周雄 王玉婷 谢小敏

(空军军医大学第二附属医院儿科，陕西 西安 710038)

儿童溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是一种病因尚不明确的慢性消化道炎症性疾病[1-2]，近年来我国儿童UC的发病率呈现逐年上升趋势[3]。由于UC临床症状主要为消化道症状，常表现为腹痛、腹泻、便血，严重者还可伴发消化道穿孔、肠梗阻等，病情反复、迁延不愈，造成了患儿营养的流失[4-5]。此外，本病症状常在进食后出现，导致部分患儿易出现拒食、回避饮食的现象，进而造成患儿营养摄入的减少[6]，故在UC患儿中，营养不良的发生率高达47.7%[7]。营养不良的出现不仅会影响UC患儿的生长发育，进一步加重病情，还有增加感染和并发症发生的可能[8]。故对于UC患儿进行营养不良风险评估，及早发现营养不良风险并进行针对性营养治疗和干预，有助于患儿病情的改善和机能的恢复。目前，我国已使用的住院患儿营养不良风险评估工具有9种[9-10]，其中营养状况和生长风险筛查工具(Screening tool for risk of nutrition in growth kids，STRONGkids)、Yorkhill 儿科营养不良评分(Paediatric yorkhill malnutrition score，PYMS)和儿科营养不良评估筛查工具(Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP)等3种工具在我国儿科病房使用率较高，且相关研究[11-14]报道其预测效能也普遍较高。但由于儿童UC活动期分度不同，营养摄入和流失状况差异较大，故对不同分度的患儿进行准确的营养不良风险评估需要选择更为精准、适合的评估工具，以便提高评估结果的参考价值。本研究以活动期UC患儿为研究对象，通过对上述3种营养不良风险评估工具预测效能的比较，探究不同分度活动期UC患儿最适合的营养不良风险筛查工具，以期为UC患儿营养不良风险评估工具的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 便利选取2018年10月—2020年10月在本院儿科住院治疗的221例活动期UC患儿为研究对象。纳入标准：(1)2～12岁患儿。(2)符合中华医学会儿科学分会消化学组儿童炎症性肠病协作组于2010年制定的《儿童炎症性肠病诊断规范共识意见》中儿童UC的诊断标准[15]，即临床表现为持续性血便伴腹泻，伴不同程度的全身症状，包括关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现；内镜下见连续性结肠慢性炎症；组织病理学表现为隐窝结构改变和炎性浸润；排除肠结核、过敏性结肠炎等感染性和其他非感染性结肠炎。(3)儿童UC疾病活动指数≥10[16]，即病情处于活动期。(4)患儿家长能全面了解、描述患儿的近期饮食情况(食量变化、呕吐、腹泻情况等)。(5)患儿家长知情同意并愿意参加本研究。排除标准：(1)患有胃肠道肿瘤。(2)患有活动性结核。(3)患有凝血功能障碍或其他造血系统异常。(4)合并巨结肠、肠穿孔等严重并发症。(5)患有自身免疫性疾病。221例患儿中，男122例(55.20%)，女99例(44.80%)；年龄7.75(4.35，10.65)岁；轻度活动期患儿88例(39.82%)，中度活动期患儿78例(35.29%)，重度活动期患儿55例(24.89%)。存在营养不良113例(51.13%)，其中轻度活动期患儿31例(35.23%)，中度活动期患儿43例(55.13%)，重度活动期患儿39例(70.91%)。患儿一般资料，见表1。

表1 患儿一般资料(n=221) 例(%)

1.2营养不良风险筛查工具

1.2.1营养状况和生长风险筛查工具(Screening tool for risk of nutrition in growth kids，STRONGkids) 由Hulst等[17]于2010年编制，用于评估1月龄以上儿童营养状况及营养不良风险，包含4个部分评价内容：主观评价、营养摄入或丢失情况、体质量增长困难或减轻、高风险疾病，其中前3部分根据评分规则分别评分0、1分，第4部分根据评分规则分别评分0、2分，计其总分，总分范围为0～5分，得分越高说明患儿营养不良风险越大，总分>4分则说明患儿处于高营养不良。本研究该工具Cronbach′s α系数为0.824。

1.2.2Yorkhill 儿科营养不良评分 Yorkhill 儿科营养不良评分(Paediatric yorkhill malnutrition score，PYMS) 由Gerasimidis[18]等于2011年制定，用于1～16岁儿童营养不良风险筛查，包含4个部分评价内容：体质量指数、近期体质量有无下降、近1周饮食摄入情况、预期疾病对营养状况的影响，其中前2部分根据评分规则分别评分0、1分，后2部分根据评分规则分别评分0、1、2分，计其总分，总分范围为0～6分，得分越高说明患儿营养不良风险越大，总分≥4分则说明患儿处于高营养不良。本研究该工具Cronbach′s α系数为0.809。

1.2.3儿科营养不良评估筛查工具 儿科营养不良评估筛查工具(Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP)由McCarthy[19]等于2008年编制，用于评估2～17岁儿童营养不良风险，包含3个部分评价内容：患儿疾病诊断、生长发育情况、饮食摄入情况，每部分根据相关评分规则分别评分0、2、3分，计其总分，总分范围为0～9分，得分越高说明患儿营养不良风险越大，总分≥4分则说明患儿处于高营养不良。本研究该工具Cronbach′s α系数为0.818。

1.3病情分度和营养不良诊断标准 (1)采用儿童UC疾病活动指数(Pediatric ulcerative colitis activity index，PUCAI)进行病情分度，该指数总分范围为0～85分，得分越高说明疾病活动性越强，其中<10分为缓解期，10～34分为轻度活动期，35～64分为中度活动期，≥65分为重度活动期[16]。(2)采用WHO制定的边缘性营养不良判定标准为营养不良诊断标准，即年龄性别体质量、年龄性别身高、身高性别体质量3者任意一个低于参考范围的第25百分位即可评定为边缘性营养不良[20]。

1.4调查方法 由研究者于患儿入院时向其及家长详细介绍本研究，在取得其知情同意后进行调查和资料收集，采集或测量STRONGkids、PYMS、STAMP评分和边缘性营养不良判定标准中需要评估的数据，由研究对象的主管医生采集PUCAI所需评估的数据，并以PUCAI中的活动性分度标准，对研究对象病情活动性进行分度。

2 结果

2.13种工具在221例不同分度活动期溃疡性结肠炎患儿中的评分比较 见表2。

表2 3种工具在221例不同分度活动期溃疡性结肠炎患儿中的评分比较 分

2.23种工具对于221例不同分度UC患儿营养不良风险的预测效能比较

2.2.13种工具AUC值比较 见表3，图1-图3。

表3 3种工具AUC值比较

图1 轻度活动期UC患儿营养不良风险预测效能的ROC曲线

图2 中度活动期UC患儿营养不良风险预测效能的ROC曲线

图3 重度活动期UC患儿营养不良风险预测效能的ROC曲线

2.2.23种工具在221例不同分度活动期溃疡性结肠炎患儿中的预测界值选择、灵敏度、特异度及约登指数 见表4。

表4 3种工具预测界值选择、灵敏度、特异度及约登指数

3 讨论

3.1本组活动期UC患儿营养不良发生率处于较高水平 本研究结果显示，活动期UC患儿营养不良发生率为51.13%，高于Medina[21]等报道的25.0%，与Thangarajah[7]等报道的47.7%相近，处于较高水平。其可能的原因是，Medina等的调查对象包括了活动期UC患儿和缓解期UC患儿，而Thangarajah等的研究对象则与本研究一致，均为活动期UC患儿。一方面，相对于活动期UC患儿而言，缓解期UC患儿肠道水肿症状较轻，肠道梗阻症状并不严重，故患儿拒食和回避饮食的情况较少，营养摄入情况相对较好[4]。另一方面，相较缓解期UC患儿，活动期UC患儿肠道炎症水平更高，在进食后更易出现腹痛、腹泻和便血等症状，进一步加剧了患儿营养的流失[6]。此外，活动期UC患儿还存在活动耐量下降等症状，活动的受限进一步减少了患儿的活动量[5-6]。而Sieber[22]的研究显示，活动量较少的患者更容易发生蛋白质-能量营养不良。综合营养摄入、营养流失、活动量等方面分析，活动期UC患儿营养不良发生率较高。

3.2PYMS对轻度、中度活动期UC患儿营养不良风险预测效能最高，STRONGkids对重度活动期UC患儿营养不良风险预测效能最高 由表2结果可知，在不同分度活动期UC患儿中，STRONGkids、PYMS和STAMP3种工具发生营养不良组患儿评分均显著高于未发生营养不良组，说明3种工具总分均能提示活动期UC患儿营养不良的发生风险。但有研究表明，当0.750

3.33种工具在不同分度活动期溃疡性结肠患儿营养不良风险筛查中的优缺点比较 (1)相对于STRONGkids和PYMS均有4部分评估内容而言，STAMP仅有3部分评估内容，对比STRONGkids，STAMP缺少主观评价部分；对比PYMS，STAMP缺少对于近期体质量变化情况的评估，评估内容有一定缺陷[17-19]，故在不同活动性分度UC患儿的营养不良风险评估中，STAMP的预测效能都低于STRONGkids和PYMS。(2)STRONGkids和PYMS相比，STRONGkids增加1项主观评价部分，PYMS则将对于体质量的评估细化为体质量指数、近期体质量有无下降2部分[17-18]。对于轻、中度活动期UC患儿而言，营养不良所导致的身体变化具体会体现在体质量、体质量指数等指标的细微变化上，而皮下脂肪和肌肉量从主观评价上不会发生较明显改变[25]，故在轻度和中度活动期UC患儿营养不良风险的预测上，PYMS要优于STRONGkids。(3)但对于重度活动期UC患儿而言，疾病的迁延不愈对身体带来的改变已较为明显，皮下脂肪和肌肉量的减少从主观评价上已经能观察到[25]。因此，STRONGkids对重度活动期UC患儿的评价具有一定优势；此外，对比STRONGkids和PYMS在营养摄入/流失方面的评估差异，PYMS仅评价患儿近1周饮食摄入情况[18]，而STRONGkid在此基础上还增加了腹泻、呕吐等营养流失的评估[17]，而有研究显示，轻、中度活动期UC患儿每日排便2～3次，而重度活动期UC患儿则可多达10次[1]；且一般轻度活动期较少出现呕吐症状，而重度活动期呕吐的发生率则显著提高[26]，即对于重度活动期UC患儿来说，呕吐、腹泻的情况更为严重，故对其进行营养丢失情况的评估也至关重要，综合分析，STRONGkids更为适合重度活动期UC患儿营养不良风险的评估。

综上所述，活动期UC患儿营养不良发生率处于较高水平。STRONGkids、PYMS和STAMP3种工具均能够提示不同分度活动期UC患儿营养不良发生情况。综合AUC值、灵敏度、特异度和约登指数等指标结果，建议采用PYMS评分评估轻度、中度活动期UC患儿营养不良风险，采用STRONGkids评分评估重度活动期UC患儿营养不良风险。本研究不足：样本量仅来源1所医院，且较少，并未探讨针对性营养干预对不同活动性分度UC患儿临床结局的影响，有待今后进一步研究探讨。