肠鸣音监测在急性出血性脑卒中患者肠内营养耐受性评估中的作用

邬幼萍 田宇剑 沈梅芬 冯丽梅 沈秋燕 沈刘艳 陈军辉 张静 焦薇

(1.联勤保障部队第904医院 a.神经外科 b.普通外科 c.护理部，江苏 无锡 214044；2.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)

急性出血性脑卒中(Acute hemorrhagic stroke，AHS)是一种突然发病的脑血管疾病，是一种以出血为启动，既造成脑组织原发性损伤、又可导致继发性病理改变的疾病[1],具有较高的发病率、病死率和致残率，发病率约占全部卒中的20%～30%，1个月死亡率为40%[2-3]。研究[4]显示，AHS造成脑出血、水肿引起颅内压增高导致胃肠动力障碍,出现胃肠蠕动能力减弱等症状。但是大部分患者虽常伴意识障碍和吞咽功能障碍，而胃肠结构完整，通过早期肠内营养(Enteral nutrition EN)支持能改善患者结局[5]。因此，如何及时发现这些征象成为广大医护人员关注的热点。临床上常用监测胃残余量(Gastric residual volume,GRV)判断其肠道功能情况。也有学者将操作简便的肠鸣音听诊作为一项间接反映胃肠运动的指标[6]。借此，本研究将比较GRV和肠鸣音监测对喂养耐受性评估中的作用，以提高患者的目标喂养量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月-2019年4月于我院NICU行EN的AHS患者作为研究对象。纳入标准：年龄18～80岁；入院主要诊断为AHS患者；入院时体温正常,排除肺部感染；初次置鼻胃管营养支持者；生命体征平稳。排除标准： 慢性消化道疾病史或胃肠手术史；严重腹泻；活动性上消化道出血；胃残留量>500 mL/6 h；肠缺血与肠梗阻；初次评估急性胃肠功能损伤Ⅲ～Ⅳ级。剔除标准：当EN≤7 d即退出研究者；观察期间二次手术者。入院后完善营养评估后给予EN，根据纳排标准初步进入分组的患者共81例。按照随机数字表法将患者分为两组，其中对照组40例，观察组41例，对照组剔除EN≤7 d 6例，二次手术2例；观察组剔除EN≤7 d 4例，二次手术1例。最终符合纳入标准的68例，对照组(32例)为常规早期肠内营养管理组，观察组(36例)为肠鸣音评估组。入组均由患者或家属签署知情同意书，经医院伦理委员会的审核并批准(审批号：2017-05-001)。 2组患者在性别、年龄、病情严重程度、镇静深度和治疗方式等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组AHS行肠内营养患者基线资料比较

1.2方法 喂养常规[7]：(1)鼻饲时床头抬高30°～45°。(2)起始输注速度为25 mL/h,逐步增加到100～120 mL/h。(3)使用肠内营养泵持续密闭式输注。(4)有人工气道的患者气囊压保持25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。(5)每4小时评估胃管位置。对照组:在常规基础上，1次/4 h注射器抽吸法监测GRV，当GRV≥200 mL时或患者出现腹胀、呕吐等喂养不耐受表现时汇报医生等对症处理。观察组：在常规基础上进行培训和干预。(1)培训肠鸣音采集方法[8]部位：肠鸣音听诊部位为回盲部，即脐与右髂前上棘连线中外1/3处，听诊1 min；1次/4 h；选取12名护士对其进行肠鸣音听诊规范化培训，并考核合格，确保每个班次都有经过培训的护士。胃肠音分级：正常：4～5次/min；减弱：1～3次/min；消失：0次/3～5 min。(2)根据评估肠鸣音情况[9]的进行分层干预：将肠鸣音分为正常(4～5次/min)、减弱(1～3次/ min)和消失(0 次/3～5 min)，当患者肠鸣音正常，予25 mL/h的起始速度开始，每4 h评估1次肠鸣音，如正常就加量10 mL/h，如减弱或初评即为减弱，即在医护合作下加用促胃动力药，继续每4 h评估1次，若无改善，即启动B超监测GRV，根据评分结果和误吸风险，更换营养途径。

1.3观察指标 (1)喂养耐受性相关指标：呕吐、腹胀、误吸发生率等。误吸的诊断标准[10]：患者出现明显呕吐症状，血氧饱和度明显下降，心率加快；出现明显气促、肺部啰音增多；气道内抽出胃内容物；影像学可见支气管痉挛，肺门影增宽，肺纹理增粗或斑片状炎症反应等症象。腹胀判断标准：腹胀判断以患者主诉结合腹部叩诊及腹围监测判断。腹围评估采用皮尺来检测,以患者肚脐为参照点，用皮尺绕肚脐水平准确测量该处的腹围,测量时皮尺完全贴紧身体但不勒紧腹部，并做好记录，以主诉腹胀或或腹围增加为定为腹胀。(2)营养支持相关指标：肠内营养中断时间；血清白蛋白及血清前蛋白。(3)目标喂养量成功率。

2 结果

2.12组AHS患者喂养耐受性相关指标比较 见表2。

表2 2组AHS患者喂养耐受性相关指标比较 例

2.22组AHS患者开始肠内营养14 d后营养支持相关指标及目标喂养成功率比较 见表3。

表3 2组AHS患者开始肠内营养14 d后营养相关指标及目标喂养成功率比较

3 讨论

3.1通过肠鸣音监测可减少急性出血性脑卒中患者喂养不耐受 本研究显示，观察组呕吐、腹胀、误吸的发生率低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。Li等[11]研究认为，肠鸣音仍是监测胃肠功能的重要指标。AHS造成脑出血、水肿引起颅内压增高,常伴意识障碍和胃肠动力障碍；一些颅内动脉瘤破裂患者常伴“爆炸样”头痛，往往需要镇静、镇痛措施减轻痛苦[12]；加之临床麻醉、阿片类、儿茶酚胺类等药物的应用[13]，以及低钾血症等因素，进一步加重胃肠动力障碍程度,易引起喂养不耐受(Feeding intolerance，FI)。但AHS胃肠结构多数完整，早期实施EN有助于胃排空和肠蠕动的恢复，部分危重患者因继发急性胃肠功能障碍(Acute gastrointestinal dysfunction,AGD)导致FI。临床上常以胃肠道并发症的发生情况来评价EN耐受性程度，发生FI的患者可出现高的GRV、反流量增加、呕吐、肠鸣音减弱或消失等表现，而胃肠道不良反应只能表明患者已经发生了FI，并不能作为预防FI的最佳评估方法[14]。加之危重患者对不适反应水平降低，若以临床症状作为判断FI的依据，存在准确性不高和滞后性问题，往往导致呕吐、腹胀、甚至误吸等显性不耐事件后才干预，患者极有可能在症状被发现时已经发生了误吸、微误吸。叶向红等[15]认为，早期EN耐受性评估与管理可提高患者的耐受率。本研究在确立肠鸣音分级标准的基础上并培训护士，通过1次/4 h评估AHS患者肠鸣音，当肠鸣音减弱即通过医护间的有效沟通程序及时使用促胃动力药干预[10]，并继续评估1次/4 h。如表2所示，呕吐、腹胀、误吸的发生率低于对照组(均P<0.05)。原因分析：通过肠鸣音评估降低FI，主要是通过定期监测胃肠功能从而为早期干预提供依据来实现，同时也无GRV监测时胃液的抽出、回输对胃肠功能的骚扰。

3.2通过肠鸣音监测可减少喂养中断 有研究[16]指出，ICU患者EN的平均摄入量只占其营养目标的50%～60%。长期营养摄入不足不仅会增加院内感染的发生率，且还会增加患者伤残率和病死率[17]，而造成患者喂养不足的主要原因之一便是医护人员对喂养的中断。EN喂养中断与患者喂养不耐受有关[18]，临床上往往根据患者GRV的多少来决定EN的输注速度，甚至决定是否中止EN[19]。传统上常采用注射器抽吸胃内容物来测量GRV，具有非侵人性、可重复性、易操作、低成本且便于床旁执行等特点。然而，这种测量方法测量值易受多种因素干扰，抽出的胃残余量无论弃去还是回输都会对患者造成二次影响，更重要的是反复监测造成肠内营养的中断或延迟，导致患者的营养摄人不足，影响患者的预后。因此，国外指南[20]也建议不常规监测GRV，若患者无呕吐、腹痛、腹胀等不耐受症状出现，不应该停止EN，以期更大程度解决 EN患者营养摄入不足的问题。本研究将肠鸣音作为AHS胃肠功能监测的替代性监测指标，其具有简便、可量化、无创和易获取性[21]，也不干扰患者生理状态，更重要的是在不中断EN情况连续动态评估，为早期干预胃肠功能障碍提供依据，减少FI。如表3所示：观察组EN中断时间明显少于对照组，血清白蛋白、前白蛋白水平、目标喂养量成功数均明显高于对照组(均P<0.05)，对照组的中断时间更多，且营养状态更差，说明注射器抽吸监测GRV并不适于预防和评估FI，而定期肠鸣音监测可为早期干预提供依据，且明显减少EN的中断，使患者获得较好的营养状态，可作为AHS患者FI评估的替代性监测指标。

3.3肠鸣音监测作为评估方法的前景和不足 目前，评估胃肠道功能的检查方法很多，床旁超声监测是近年比较热门的方法,但受超声仪器设备、操作技术及费用等限制[22]，尚未在各级监护室推广普及。2010年，加拿大萨斯喀彻温大学的研究小组通过采集健康对照、机械性肠梗阻、肠麻痹患者的肠鸣音共43份，每份持续时间为30 s，由20名医生分别进行听诊归类，发现其总体诊断准确率为69.8%(30/43)，其中正常肠鸣音和肠麻痹的判别准确率分别为78.1%和84.5% ，提示肠鸣音听诊在辅助机械性肠梗阻和肠麻痹诊断中具有一定的价值[23]。张鑫等[6]认为，肠鸣音听诊临床基本功的训练减少，导致相关技巧和经验不足，是影响准确率的重要因素。长期以来，国内外学者设法通过在传感器、声学、计算机等领域的科技进步来解析肠鸣音的物理特征，以像心电图那样统一的测量标准，然而，所有的这些尝试事实上都无法获得完全令人满意的结果[24]。迄今为止，肠鸣音信息的“金标准”仍然是基于经验丰富的主观听诊[6]。本文主要研究肠鸣音在AHS合并急性胃肠功能损伤I～Ⅱ级的患者EN耐受性评估，以作为评估FI一种替代性监测指标，通过培训护士，统一肠鸣音分级，分层干预来减少FI的发生，改善了患者的营养状态的同时也节约了卫生资源，但也存在观察样本量小、选择偏倚、信息偏倚等不足,有待后续进一步研究完善，尤其是如何与超声法动态结合在更高分级患者中的监测值得进一步研究。