头颈部癌症患者家庭肠内营养的研究进展

陈昌连 曹家燕 李红 刘志超 王月阳 郭莹

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

头颈部恶性肿瘤由于涉及口腔、咽、喉等特殊的解剖部位，疾病本身及其治疗(如手术、放疗等)均可导致患者吞咽困难、不能经口进食，但患者胃肠道功能仍正常，因此是肠内营养的主要人群之一[1]。而家庭肠内营养(home enteral nutrition,HEN)是患者肠内营养支持从医院到家庭的延伸，病情平稳的头颈部癌症患者继续在家中进行肠内营养，不仅可以减少患者的住院时间和医疗费用，同时可以使患者早日回归家庭，在家庭中持续改善患者的营养状态，提高患者的生活质量[2-3]。2019年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)针对HEN的实践发布了《ESPEN家庭肠内营养指南》[4]，为HEN的实际应用提供了规范化的参考意见。国内相关指南[5]对老年人群HEN的适应证做了相关推荐，但对HEN的途径、方法、效果的监测等未制订相关规范，具体实践措施仍亟待标准化。针对头颈部癌症患者HEN的临床实践暂无规范化的指导意见。研究[6]发现，在缺乏专业团队管理和指导的情况下，HEN患者营养摄入不足及并发症的发生率都较高(58%～74%)。规范化的HEN管理对于提高患者家庭肠内营养的效果、降低并发症的发生率具有重大意义。为此，本研究对国内外HEN的相关指南及文献进行回顾分析，借鉴国外HEN相关指南以及HEN在其他病种中的研究经验，结合头颈部癌症患者HEN已有的研究基础和临床实际，从头颈部癌症患者HEN的开展情况、HEN的管理团队、HEN的途径、配方的选择、HEN的方式、并发症的预防及处理、效果的监测与随访等方面进行综述，以期为我国头颈部癌症患者家庭肠内营养的规范化实践提供参考依据。

1 头颈部癌症患者家庭肠内营养的应用情况

肠内营养的营养素直接经肠道吸收和利用，符合人体的生理特点，因此易被患者及家属所接受，加之近年来HEN技术的不断进步以及医疗服务政策的转变，HEN在头颈部癌症患者中的应用越来越广泛。波兰2013年的一项多中心研究[7]发现，接受HEN的患者在5年内增加了近10倍，其中头颈部癌症患者增加了近6倍。Cawsey等[8]的一项研究显示，2005年加拿大北阿尔伯塔省每一百万人中约有150人接受HEN，其中头颈部癌症患者最多，占总人数的24.1%。而西班牙的一项大数据分析[9]显示，HEN的使用率逐年上升，2013年每一百万人中约有12人为接受HEN的头颈部肿瘤患者。目前，国内仍缺乏对头颈部癌症患者HEN的流行病学调查，已有现状调查多为HEN患者的疾病分布研究。刘菁等[10]对新疆地区的HEN应用情况分析显示，127例HEN患者中头颈部肿瘤患者占15.0%。头颈部癌症是常见的恶性肿瘤，据估计，我国每年新发病例超过10万人[11]，而石磊等[12]对国内HEN研究文献的计量学分析显示，我国HEN相关研究数量及质量均较低，对头颈部肿瘤患者HEN的相关研究仍较缺乏。与患者院内EN不同，患者的HEN主要由患者及其照顾者在家庭中执行，患者及其照顾者对于HEN意义的认识以及相关知识的掌握情况直接关系着患者HEN治疗的效果和安全性。一项针对妇科肿瘤患者HEN现状的调查[13]发现，患者的HEN存在诸多问题，陪护人员HEN的实施不规范、相关护理知识较缺乏。提示我国头颈部癌症患者的HEN可能存在同样问题，相关研究亟待进一步开展和完善，包括对头颈部癌症患者接受HEN的流行病学调查、HEN的干预等，以及时发现患者实施HEN过程中存在的问题并探讨有效的改进措施，促进头颈部癌症患者HEN的规范化发展。

2 头颈部癌症患者家庭肠内营养的实施

2.1头颈部癌症患者HEN的管理团队 《ESPEN家庭肠内营养指南》[4]推荐，应建立由医师、护士、营养师及药剂师等组成的多学科营养支持小组(Nutrition support team，NST)对患者的HEN进行管理。一项系统评价和荟萃分析[14]显示，不同国家间多学科小组的成员各异。在美国，营养公司在患者HEN的管理中发挥着非常重要的作用，包括家庭肠内营养泵、营养制剂和喂养辅助用品的提供，以及并发症的处理等，因此，营养公司护士对患者家庭肠内营养管理的参与度较高。而在欧洲，患者的HEN通常由地区或地方医院协调管理。如在英国，患者HEN的支持包括医院肠内营养服务和社区家庭肠内营养服务。在医院肠内营养服务下，医院的营养部门或营养团队负责对HEN患者进行护理和管理。而社区家庭肠内营养服务通常由营养护理专家、营养师和语言治疗师等医疗保健人员以及后勤人员组成多学科营养支持小组。在国内，以多学科团队形式对患者实施HEN的研究仅占约23.9%，多学科团队成员的组成主要有医生、护士和营养师，其他专业人员较少，单纯由护士对患者HEN进行干预的研究占半数以上(56.72%)[12]。由此可见，国内外护士在患者HEN的管理中均发挥着非常重要的作用，对头颈部癌症患者实施HEN的过程中应充分重视护士的作用，同时借鉴国外HEN的多学科管理模式，建立由医院医生、护士、营养师、药剂师、语言治疗师、社区医疗保健人员以及具有临床知识和技能的营养公司人员等组成的多学科营养支持小组，由医生依据病情为患者选择和建立合适的HEN通路，营养师评估患者营养状况并制定营养治疗方案，护士、社区保健人员以及营养公司人员为患者的HEN进行组织协调以及护理指导，药剂师为患者提供与营养相关的药物咨询，语言治疗师为存在言语障碍的患者提供语言康复指导，通过各专业人员的分工与协作，为患者提供更专业化、个体化的家庭肠内营养干预。

2.2头颈部癌症患者HEN的途径 ESPEN指南[4]推荐，当患者需要肠内营养的时间不超过4～6周时，可使用鼻饲管进行HEN；当患者需要接受长期HEN时，推荐使用经皮内镜下胃造瘘(Percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)或经皮内镜下空肠造瘘(Percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)。多项研究[15-17]比较了头颈部癌症患者使用鼻胃管和PEG的效果，提示PEG组在手术后伤口感染及生活质量方面具有显著优势，能更好地维持患者的营养状态，且导管的堵塞、脱落风险及误吸风险更低。PEG在国外的临床应用较广泛，来自英国[18]、波兰[7,19]等的多项研究显示，PEG是头颈部癌症患者接受家庭肠内营养的主要途径。而在国内，PEG的应用仍较少，在头颈部癌症患者中的应用尚处于起步阶段。一项针对头颈部癌症患者家庭肠内营养的调查[20]显示，82.9%的患者家庭肠内营养的途径为鼻胃管。近年来逐渐有将PEG应用于头颈部癌症患者的研究报道[21-22]，但相关研究仍较少，PEG的应用仍较局限。鉴于PEG在长期肠内营养中的优势，临床可加强对PEG的推广应用，促进PEG在长期HEN患者中的使用，最终使患者受益。

2.3头颈部癌症患者HEN配方的选择 HEN配方的选择包括商业化的肠内营养制剂和匀浆膳。ESPEN指南[4]建议，可使用标准配方的商业制剂，同时可根据患者的疾病种类选择相应的配方制剂，如头颈部癌症患者可选择肿瘤型营养制剂。标准配方的营养制剂成分明确、营养均衡，在患者的营养支持中具有较大的优势。Papakostas等[23]的一项研究比较了头颈部癌症患者分别使用匀浆膳和商业肠内营养制剂8个月后的效果，结果显示，使用商业肠内营养制剂的患者营养状态明显优于匀浆膳组。波兰的一项研究[24]将患者的家庭肠内营养配方由匀浆膳调整为商业肠内营养制剂后，患者需要住院的人数、住院时间以及肺炎、尿路感染、需要住院治疗的贫血等的发生率显著降低。欧美许多国家已将HEN纳入到国家医疗保险范畴，因此商业肠内营养制剂在国外家庭肠内营养中应用较多，EPP等[25]的一项大样本调查发现，51%的HEN患者使用标准配方的商业制剂作为营养膳食的全部来源。肠内营养制剂拥有诸多优势，但在应用过程中也存在胃肠道不耐受等问题，因此在家庭肠内营养中亦有许多患者选择成分更天然、胃肠道耐受性更好的匀浆膳[4]。梅奥诊所[26]的一项调查发现，55.5%的HEN患者选择匀浆膳作为商业制剂的补充。匀浆膳在使用过程中存在营养素含量不明确、不能满足人体需求、制作和储存过程中的卫生不能保证、容易引起堵管等问题。在国内，HEN的许多费用仍属自费范畴，肠内营养制剂价格较贵、不易获取等，很大程度上影响了肠内营养制剂的普及，家庭自制匀浆膳在头颈部癌症患者HEN中的应用更为广泛[20]。因此，结合我国国情，当患者条件允许且胃肠道对肠内营养制剂耐受性较好时，应鼓励头颈部癌症患者使用标准配方的营养制剂或肿瘤型营养制剂，以促使患者获得最优的营养支持。当患者选择使用匀浆膳时，应根据患者的营养状态为患者提供科学合理的营养食谱，指导患者配置营养全面的食物，并注意配置和使用过程中的卫生与消毒，使患者在家庭环境中得到更好的肠内营养支持。

2.4头颈部癌症患者HEN的方式 头颈部癌症患者HEN的给予方式包括顿服、间断性连续输注或连续性输注。顿服较适用于鼻胃管或胃造瘘管患者，可使用50 mL的注射器推注，每顿200～400 mL，每日4～6次，更适合胃部的生理特点[4]。连续性输注常使用营养泵持续泵入，可以精确地控制输注的速度和液体量，在空肠营养中具有较大的优势[27]。ESPEN指南[4]提出，没有证据表明HEN顿服会比连续性输注导致更高的腹泻、腹胀和误吸等不良反应，因此，多学科营养支持小组应根据头颈部癌症患者留置营养管的位置、不同营养方式的耐受性以及患者的偏好等因素，综合推荐患者在家庭中进行肠内营养时的最佳方式。在欧美等国家和地区，家庭肠内营养设备不断改进，营养泵轻便小巧，可以移动，患者可用专门设计的背包背着或附在轮椅上，且有多部门(如家庭护理公司、营养公司等)为患者提供营养设备和技术支持，为国外HEN患者选择连续性输注提供了条件。欧洲一项多中心研究[1]显示，61.5%的HEN患者选择连续性输注肠内营养液。而国内有研究[20]显示，75.6%的患者HEN给予方式为顿服。未来应加强对HEN患者营养设备和使用技术的支持，可充分发挥营养公司在患者HEN中的作用，为患者提供营养制剂的同时，为患者提供相应的营养设备和技术支持，使患者HEN的给予方式有更多的选择，如患者可选择白天顿服、夜间连续输注的方式，既满足了患者的营养需求，同时又不影响患者白天的活动，使患者获得更多的自主权。

2.5头颈部癌症患者HEN并发症的预防及处理 头颈部癌症患者HEN相关的并发症包括机械性并发症、误吸、胃肠道并发症、以及代谢性并发症等[4]。机械性并发症在家庭肠内营养患者中非常常见，主要为导管堵塞和移位，最常见于鼻饲管中。国内头颈部癌症患者最常使用鼻饲管[20]，因此应特别关注头颈部癌症患者的堵管问题。每次给予肠内营养前后使用至少30 mL的水冲管或在持续输注营养液时每4 h冲管1次，可降低堵管的发生率[28]。ESPEN指南[4]同时建议，经肠内营养管给药时，不同药物应分开给予，用药前后以及不同药物之间应使用至少30 mL的水冲管，以预防药物的配伍反应和堵管的发生。对于使用PEG的患者，应加强对患者及照顾者造瘘口护理相关知识的培训，减少造瘘处感染等并发症的发生。误吸的发生可通过抬高床头、幽门后喂养以及使用胃肠动力药等方式进行预防[4]。胃肠道并发症包括呕吐、腹泻、便秘等。肠内营养液滴速过快、胃内容物过多时，可引起呕吐，应减慢滴速，并给予对症处理。肠内营养液选择不当、营养液高渗且给予速度过快、温度过低或被污染时可引起患者腹泻，应指导患者正确选用肠内营养制剂，高渗性营养液可稀释至等渗并降低注入速度，营养液输入前给予加温，营养液的配置和保存注意清洁和卫生。便秘患者可增加营养液中纤维素的含量，并给予缓泻药等对症处理。经以上处理，患者胃肠道并发症一般可缓解，不需要停止HEN。此外，ESPEN指南[4]建议，对于病情稳定的HEN腹泻患者，推荐常规使用膳食纤维。代谢性并发症包括电解质紊乱、高血糖、微量元素缺乏、再喂养综合征等。患者及其照顾者在预防和识别并发症的发生中起着关键性的作用，因此，对于需要进行HEN的头颈部癌症患者，应加强患者及其照顾者的健康教育，通过多方式、多途径的健康指导帮助患者及家属降低并识别HEN相关并发症的发生，同时对接受HEN的患者进行监测和随访，以降低并发症的发生率[4]。

2.6头颈部癌症患者HEN效果的监测及随访 HEN指南[4]强调，应对接受家庭肠内营养的患者进行综合性的监测，包括HEN的效果、HEN相关并发症以及HEN的管理等，以及时发现和解决患者在家庭肠内营养中遇到的问题，并根据患者营养治疗的效果调整营养治疗方案。HEN效果的监测指标包括体质量、膳食摄入量、前白蛋白、人体成分、肌力以及营养相关的生活质量等。四川大学华西医院于2018年在全国率先开发了住院患者(包括头颈部癌症患者)的肠内营养不良反应监测系统[12]，但对HEN相关并发症的系统监测国内暂未有相关研究。HEN管理的监测还包括评估是否有多学科团队持续对患者的HEN进行支持等。HEN的随访方式包括电话随访、门诊随访、家庭随访以及APP随访等。Orlandoni等[29]对188例HEN患者实施医疗团队的视频咨询及每月1次的家庭随访，降低了HEN患者代谢性并发症的发生率。目前，我国HEN的随访方式主要是电话随访和家庭随访[12]，随着信息技术的发展，网络随访得到了极大的应用，其中APP随访是患者及医务人员青睐的形式[30]，通过APP随访患者可以进行HEN自我监测，医-患、患-患之间可以进行沟通交流，随访小组可以应用APP对患者进行健康教育等，在互联网时代具有较大的随访优势。但网络随访不能覆盖年龄较大或无移动网络的人群，具有一定的局限性。头颈部癌症患者多为中老年患者，因此在临床实践中，根据随访人群的特征，可将传统随访方式和网络随访模式相结合，提高随访的效率和效果[12]。

综上所述，HEN是医院肠内营养治疗的延伸，积极有效的HEN支持，可以使患者在家庭的环境中继续得到良好的营养支持，既能减轻患者的家庭负担和医院的医疗负担，同时可以满足患者爱与归属感的心理需求。头颈部癌症患者是HEN的重点人群，应积极关注患者的HEN现状并给予规范的支持和管理，以保证患者HEN的有效性和安全性。目前，我国头颈部癌症患者的HEN相关研究仍较少，未来可借鉴国外相关指南和其他病种的研究经验，建立包括医院、社区、营养公司等多部门的多科学HEN支持小组，充分发挥护士在患者HEN管理中的作用，加强对患者及家属实施家庭肠内营养的健康教育，开展系统的HEN监测和随访，为头颈部癌症患者的HEN提供更好的管理和支持。