全球领导人营养不良倡议标准及其在肿瘤患者中的应用进展

徐芸 张海燕 米元元 盛丽娟

(1.安徽医科大学第一附属医院日间病房，安徽 合肥 230022；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北 武汉 430022)

由于肿瘤的代谢特点及治疗相关的不良反应等，营养不良发生率高达83.0%，尤以消化道肿瘤患者为著[1-3]。营养不良会直接影响患者的临床结局，包括对肿瘤治疗的耐受性降低、治疗毒性和病死率增加，延长住院时间，增加医疗费用[4-6]。准确的营养诊断是合理营养治疗的前提。近几年营养不良的评定(诊断)标准一直在修正、补充和调整[7-9]，但全世界范围内仍没有一个共同的、公共的并适用于所有患者的营养不良诊断方法与标准。2018年9月，全球(营养)领导人发起的营养不良评定(诊断)标准共识(Global leadership initiative on malnutrition,GLIM)发布[10-11]，确定了营养不良诊断的两步法。本文就GLIM标准主要内容、相关截断值以及该标准在肿瘤患者临床结局和预后中的研究现状进行综述，以期为临床实践提供借鉴和参考。

1 GLIM标准主要内容

美国、欧洲、亚洲、拉丁美洲肠外肠内营养学会推荐GLIM标准用于成人住院患者的营养不良评定。该标准将营养不良评定(诊断)明确分为“营养筛查”和“诊断评定”2个步骤[10-11]。

1.1营养筛查 营养筛查的目的是明确患者是否有营养风险或营养不良风险。该步骤强调使用经过临床信效度检测的筛查工具进行营养筛查，如营养风险筛查2002(Nutritional risk screen 2002,NRS 2002)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool,MUST)及微型营养评定-简表(Mini nutritional assessment-short form,MNA-SF)等[12]。

1.1.1NRS 2002 由欧洲肠外肠内营养学会(European society for parenteral and enteral nutrition,ESPEN)发布[13]，临床研究较为深入，是目前应用最广泛的营养风险筛查工具[14-16]。该量表包括3个部分，分别是疾病、营养、年龄(若≥70岁则加1分)情况，3项相加即为总分，总分最高为7分，其中<3分认为是营养正常，≥3分则认为存在营养风险[17]。NRS 2002已广泛应用于住院肿瘤患者的营养风险筛查。周虹等[18]认为，NRS 2002便捷省时，与ESPEN营养不良标准相关性较好，更方便肿瘤住院患者营养筛查。NRS 2002内容全面，可操作性强，短时间即可完成营养风险筛查，该量表已被广泛应用于临床。

1.1.2MUST 常用于门诊及社区老年患者的营养不良风险筛查[19]，近年来在肿瘤患者中的应用也逐渐增多[20-21]。该量表包括体重指数(Body mass index,BMI)、体质量减轻、急性疾病导致的进食量减少3个部分，筛查结果分为3类：0分为低风险；1分为中风险；≥2分为高风险。Ye等[20]研究表明，MUST对老年胃肠道肿瘤患者营养不良风险的识别能力高于NRS 2002和MNA-SF，与吉琳琳等[21]研究结果类似。MUST可以快速、准确地识别术前肿瘤患者的营养风险，是术后并发症的独立预测因子[22]。

1.1.3MNA-SF 由中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese society for parenteral and enteral nutrition,CSPEN)发布并推荐用于老年住院患者的营养不良风险筛查[23]。包括饮食变化、BMI、体质量减轻、急性疾病或应激、活动能力、精神心理问题6个部分，总分最高为14分，评估结果分为3类：12～14分为营养正常；8～11分为营养不良风险；≤7分为营养不良。相关研究[24-25]表明，MNA-SF可以有效地预测肿瘤患者的营养状况。Xu等[26]推荐MNA-SF是老年患者营养筛查的首选标准。笔者认为，MNA-SF简便快捷，主观因素少，可床旁检测，适用于老年肿瘤患者的营养筛查。

1.2营养不良诊断和分级 在GLIM指南中，营养不良诊断包括营养评估标准和营养不良诊断标准[10-11]。营养筛查阳性的患者应进行营养评估，目的是明确患者有无营养不良，并进行严重程度分级。

1.2.1营养评估标准 包括表现型标准、病因型标准。其中表现型标准涉及3个条目：(1)非自主体质量丢失：指6个月内体质量丢失5.0%或6个月以上体质量丢失10.0%。(2)低BMI：指70岁以下BMI<20.0 kg/m2(欧美人群)或BMI<18.5 kg/m2(亚洲人群)、70岁以上BMI<22.0 kg/m2(欧美人群)或BMI<20.0 kg/m2(亚洲人群)。(3)肌肉量降低：病因型标准涉及2个条目：食物摄入减少或消化吸收障碍，指摄入量≤50.0%的目标能量需求达1周以上或摄入量减少2周以上或慢性胃肠状况影响消化吸收；炎症或疾病负担，指急性创伤或慢性疾病(恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭等)。

1.2.2营养不良诊断标准 根据GLIM标准，诊断营养不良需涵盖1个表现型指标、1个病因型指标，故又可自由组合为6个不同的营养不良诊断标准。见表1。

1.2.3营养不良严重程度分级 GLIM在表现型标准的基础上提出营养不良严重程度分级，可分为2级：(1)1级(为中度营养不良，有3个评价标准)：6个月内体质量丢失5.0%～10.0%或6个月以上体质量丢失10.0%～20.0%；70岁以下BMI<20.0 kg/m2或70岁及以上BMI<22.0 kg/m2；轻至中度肌肉减少。(2)2级(为重度营养不良，有3个评价标准)：6个月内体质量丢失>10.0%或6个月以上体质量丢失>20.0%；70岁以下BMI<18.5 kg/m2或70岁及以上BMI<20.0 kg/m2；重度肌肉减少。患者至少符合1个评价标准才可判断营养不良的级别。

2 GLIM标准相关截断值

GLIM表现型标准中BMI、肌肉量降低的截断值尚未统一。由于不同人种、地区BMI和肌肉量正常值存在差异，故诊断营养不良的截断值也会不同。

2.1低BMI的标准截断值 使用低BMI作为营养不良诊断的表现型标准有很大的地区差异，欧美国家BMI标准高于非洲、亚洲国家，故其截断值也会不同。Maeda等[27]探索BMI对营养不良严重程度分级的亚洲参考值，该研究纳入6 783例年龄≥40岁的住院患者，提出年轻患者最佳BMI截断值为17.0 kg/m2，老年患者最佳BMI截断值为17.8 kg/m2，以该标准诊断营养状况，发现营养不良患者的住院死亡率明显高于无营养不良的患者。日本Akazawa等[28]探讨345例老年住院患者BMI在肌肉质量评价中的截断值，再次验证亚洲老年患者BMI最佳截断值为17.8 kg/m2。目前，针对GLIM标准中国肿瘤患者低BMI的标准截断值研究较少，今后需更多的研究来探讨不同地域和人种的低BMI截断值。

2.2肌肉量降低的标准截断值 肌肉量减少是一个表现型标准，如何测量并界定肌肉量减少GLIM尚未达成共识。现阶段GLIM建议采用机体组成成分测定方法，机体组成各成分含量及其变化能准确反映营养状况，包括双能X线吸收法、计算机断层扫描(Computed tomography,CT)、超声、磁共振成像、生物电阻抗法等，前2项被认为是测定肿瘤患者肌肉减少的“金标准”。既往研究[29]表明，肌肉量降低和肿瘤患者的营养状况关系密切，不同地区肌肉量的测定标准不同。Zhuang等[30]首次提出中国肿瘤患者肌肉量的CT诊断标准，即女性最佳截断值为34.9 cm2/m2，男性最佳截断值为40.8 cm2/m2。然而，由于电离辐射、费用昂贵、耗时较长等缺点，机体组成成分测定方法暂未全面推广，临床常用上臂围、小腿围、握力等人体学测量指标作为GLIM肌肉减少的替代参数。Contreras-Bolívar等[31]根据GLIM标准对282例肿瘤患者的调查显示，患者营养不良的发生率为80.0%，BMI、住院时间、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)/白蛋白比值、白蛋白及前白蛋白显著劣于营养正常者。回归分析显示，6个月死亡风险与基于握力、瘦体质量指数的GLIM营养不良密切相关，提示握力可作为GLIM肌肉减少的替代参数。目前，如何衡量肌肉量降低缺乏统一的标准，不同的测量方法对应不同的截断值，导致GLIM标准临床应用中的不确定性，今后需更多的研究围绕肌肉量减少界定标准的主题进行探讨，使肌肉量降低的标准截断值达到统一。

3 GLIM标准在肿瘤患者临床结局和预后中的应用现状

肿瘤是GLIM标准的一个病因型组成部分，故符合任何一个表现型标准的肿瘤患者均可以诊断为营养不良。作为一种新型营养不良诊断标准，GLIM在肿瘤患者临床结局和预后中的应用研究已成为人们关注的焦点。

3.1GLIM标准在肿瘤患者临床结局中的应用现状 GLIM标准诊断营养不良的严重程度对肿瘤患者的生活质量有影响，表现型标准中体质量减轻对肿瘤患者营养状况具有很好的预测作用。Kazmierczak-Siedlecka等[32]报告33例晚期肿瘤患者(头/颈、食道、胃)，根据GLIM标准判断，严重营养不良的发生率为69.7%，其严重程度会影响肿瘤患者心理和躯体领域的生活质量。Einarsson等[33]研究GLIM标准在210例头颈部肿瘤患者中的应用，以过去6个月内体质量减轻>5.0%(表型)结合CRP>5.0 mg/L(病因学)诊断营养不良，发现头颈部肿瘤患者营养不良的最高频率出现在治疗开始后7周，提示不同阶段患者营养状况具有差异性，建议动态评估患者的营养状况，以便早期识别需要营养干预的患者。路潜等[34]研究中使用NRS 2002筛查661例头颈部恶性肿瘤放疗患者的营养风险，发现28.7%的阳性患者，根据GLIM标准，26.8%的患者存在营养不良，表现型指标中非自主性体质量丢失阳性率最高，其次是肌肉量降低；其回归分析表明，年龄≥65岁、口腔肿瘤和鼻腔鼻窦肿瘤的患者在放疗前更易存在营养风险和营养不良。

3.2GLIM标准在肿瘤患者预后中的应用现状 GLIM表现型标准中体质量减轻、肌肉量降低对肿瘤患者生存率具有很好的预测作用，GLIM标准诊断的营养不良是肿瘤患者生存结果的独立危险因素。Zhang等[35]探讨GLIM标准在1 192例老年肿瘤患者中的应用发现，中、重度营养不良发生率依次为48.4%和46.0%，体重减轻是导致营养不良诊断的最常见表现型因素；与没有营养不良的患者相比，有GLIM定义的中、重度营养不良患者的生存期明显较短，提示GLIM标准不仅可用于评估老年肿瘤患者的营养不良状况，也可以预测生存结果。Yin等[36]对1 219例肺部肿瘤患者的研究表明，小腿围是评估肌肉质量的一个稳定和有用的参数，经GLIM诊断的营养不良与患者各种营养状况指标、总体生存质量评分、体能状况以及生存率呈负相关，营养不良的严重程度(无营养不良-中度营养不良-重度营养不良)和死亡风险存在剂量-反应关系，证实GLIM标准在肺癌患者营养不良诊断和生存率预测方面的有效性。Yilmaz等[37]报告120例恶性血液肿瘤患者，根据GLIM标准对NRS 2002筛查阳性的患者进行人体学测量、身体成分分析等，以确定营养不良，可见25.8%的患者存在营养不良，其1年病死率为41.7%，回归分析表明，营养不良与较高的病死率风险相关，且不受年龄、病程影响，提示GLIM可以预测死亡风险。

4 小结与展望

GLIM标准明确在营养筛查的基础上，分别利用表现型指标和病因型指标对患者营养不良进行评定(诊断)和严重程度分级，在一定程度上规范了营养不良的诊断标准；其次，GLIM标准在肿瘤患者营养诊断中的有效性已被初步肯定，值得今后临床不断应用及统一标准诊断营养不良，避免与其他相关疾病(如恶液质)的概念混淆。最后，由于不同人种、地区的差异，GLIM标准中BMI、肌肉量降低的最佳截断值仍未统一，期望进一步开展研究，探讨合理的界定标准。