蔬菜摄入与肝癌风险关系的Meta分析

朱 席 王 秀

皖南医学院中西医结合研究中心，安徽芜湖 241000

肝癌是全球第六大最常见的癌症，也是癌症相关的第二大死因［1］。肝癌的患病率因性别和地区而异，其主要的危险因素是持续性感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV），两者会导致肝癌风险增加20 倍［2］。同时一些其他公认的因素包括吸烟、酗酒和一些罕见的单基因综合征也会导致肝癌风险增加［3］。

尽管大多数肝癌都发生在HBV 和HCV 流行的地区，但近年来其发病率随着生活方式和环境的改变而有所上升［4］。对于不吸烟或酗酒的人，其饮食选择、体育锻炼水平和控制体重可能是降低癌症风险的重要因素［5］。流行病学研究已广泛调查饮食变量作为肝癌的预防因素。其中，水果和蔬菜已得到广泛研究，并且认为较高的水果和蔬菜摄入量有益于肝癌的预防，因为它们含有植物化学物质，如维生素、膳食纤维和其他天然抗氧化剂［6］。Negri 等人［7］报道了蔬菜和水果的高摄入量与上消化道癌的风险呈负相关。最近的一些研究探索了蔬菜摄入量与肝癌发生风险的相关性，但结果并不一致［8-9］。因此，我们通过对已发表的病例对照研究和队列研究进行Meta分析，以评估蔬菜摄入与肝癌风险之间的关系。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

本研究根据流行病学指南中的观察性研究的荟萃分析进行［10］。检索CNKI、维普、万方、PubMed、Web of Science以及Cochrane数据库，检索时限从建库至2020年11月30日。中文检索词包括：蔬菜、饮食、肝脏、肝细胞、癌症、恶性肿瘤；英文检索词为：vegetables、diet、hepatocellular carcinoma、liver cancer、tumor，并辅助以文献追溯和手工检索的方式。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①国内外公开发表的病例对照研究、病例队列研究和前瞻性队列研究；②原始研究提供了蔬菜摄入量与肝癌风险之间的相对危险度（RR）、比值比（OR）或风险比（HR）以及置信区间（95%CI）；③如果存在重复报道的研究，则纳入最新最完整的研究；④语言限制为中文和英文。

排除标准：①基础性研究或动物实验研究；②暴露与结局指标不明确；③数据不完整，无法提供或可供转化为OR、RR、HR及其95%CI；④病例报道、综述、会议摘要、毕业论文等非原创性论著；⑤文献质量评分较低。

1.3 资料提取和文献质量评估

由调查员从每项符合条件的研究中提取基本信息，包括第一作者的姓名、发表年份、研究设计类型、所在地、病例数、队列规模或对照组数目、年龄、性别比、膳食评估方法、蔬菜消费类型，以及校正的各项因素。对于各项研究，提取其校正后最高蔬菜摄入量水平与最低水平之间的风险水平比和95%CI。

采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）对文献质量进行评估［11］。病例对照研究主要评分内容包括病例对照的选择、可比性和暴露，队列研究为队列选择、可比性和结果，满分均为9星，最终得分＞6星为高质量。

1.4 统计学分析

提取各项研究中的相对风险及其相应的95%CI，进行对数转换后合并分析。考虑到原始研究中各暴露类别之间的差异，使用蔬菜摄入量的最高级别和最低级别的RR、OR和HR来汇总估算。各研究间的异质性采用χ2检验分析，检验水准为α=0.10。若P≥ 0.1，I2≤ 50%，则采用固定效应模型进行合并；反之即采用随机效应模型来合并相对风险，同时对可能造成干扰的因素进行亚组分析以分析异质性来源［12］。我们通过逐项排除研究进行敏感性分析，以探讨研究结果的稳定性。采用Begg′s校正秩相关检验和漏斗图评估发表偏倚［13］。数据分析均采用Revman 5.3和Stata 11.0软件。

2 结 果

2.1 文献筛选结果和基本特征

文献筛选的流程如图1所示。根据关键词在各数据库共检索到相关文献12 991 篇，在合并去重后，最终剩余10 824篇。其中通过筛选标题和摘要排除了10 762项研究，剩下62项研究需要进行全文审查。阅读全文后，排除41项研究（如未报告与肝癌风险相关的蔬菜摄入或不适当的研究设计），最终共21项独立研究符合数据提取和合并的条件。

图1 文献筛选流程

21 项研究的基本特征如表1 所示。共包括12项病例对照研究和9项队列研究，涉及1 961 683名受试者，包括5023 例肝癌病例。所有研究中有8 项在欧美国家，13 项在亚洲国家进行。大多数研究均使用食物频率问卷（food frequency questionnaire，FFQ）来评估蔬菜消费水平。

表1 纳入研究的基本情况

2.2 蔬菜摄入与肝癌风险

对纳入的21项研究进行合并分析，研究报道了最高等级蔬菜摄入相对于最低等级摄入与肝癌发生的风险。异质性检验结果显示I2= 73%且P ＜0.01，提示总体存在中度异质性，因此采用随机效应模型进行合并。森林图结果显示合并后的RR=0.68，95%CI（0.56，0.82），P＜ 0.01，提示食用蔬菜是肝癌的保护因素，相对于不吃蔬菜或摄入量少的人群可有效降低32%的发病风险，差异有统计学意义，见图2。

图2 蔬菜消费量与肝癌风险总体Meta分析的森林图

2.3 亚组分析

通过对设计类型、研究地区、吸烟、饮酒、总能量摄入以及食用蔬菜类型等可能的影响因素进行亚组分析，以探讨异质性的来源。研究发现，在病例对照研究［RR= 0.66，95%CI（0.49，0.91）］和队列研究中［RR=0.69，95%CI（0.55，0.88）］，以及在亚洲［RR= 0.69，95%CI（0.55，0.87）］和欧美国家［RR= 0.66，95%CI（0.48，0.91）］进行的研究中均观察到食用蔬菜对肝癌发病的保护作用。当按照吸烟、饮酒行为进行分层时，蔬菜高摄入量与肝癌风险降低均显著相关。在检验这种负相关性是否受食用蔬菜种类和总能量摄入的影响时，发现各层的蔬菜摄入与肝癌风险均呈负相关，且总能量摄入的人群（I2=12%，P=0.34）和平时食用各类蔬菜的人群（I2=42%，P=0.18）合并研究后的异质性显著下降。各分层分析结果见表2。

表2 蔬菜摄入与肝癌风险的亚组分析

2.4 敏感性分析和发表偏倚

通过逐次排除单项研究，并重新合并分析剩余的数据资料，来评估低质量文献对Meta分析结果的影响。总体估算结果表明，蔬菜摄入量与肝癌风险之间的关系在排除任何一项研究的情况下均无显著变化，提示研究结果的稳定性（图3）。Begg′s检验结果显示P校正= 0.124，且漏斗图显示各研究以中轴为中心，呈倒置漏斗状基本对称分布，提示该研究无发表偏倚（图4）。

图3 蔬菜摄入量与肝癌风险的敏感性分析

图4 蔬菜摄入量与肝癌风险的发表偏倚漏斗图

3 讨 论

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率与病死率仅次于肺癌。由于缺乏早期临床症状及特异性体征，大多数患者发现不及时，或就诊时已经发生远处转移扩散，且手术和综合治疗效果不佳，3～5年生存期不理想［32］。因此针对于肝癌的早期预防与治疗至关重要。

本研究中，基于21项独立的前瞻性队列研究和病例对照研究，分别系统地研究了蔬菜摄入量与肝癌发病的关系。通过定量分析发现，增加蔬菜的摄入量可有效降低肝癌的发病风险。在亚组分析中，不论研究类型或者是地区的分层中，均观察到蔬菜摄入对肝癌的保护作用。可能因为本Meta 分析基于大样本量和长时间跨度，增强了检测疾病与暴露相关性的统计效能。众所周知，肝癌的常见危险因素包括HBV 或HCV 感染、肝硬化、黄曲霉毒素暴露、酗酒、吸烟等［33］。当检验吸烟状态、饮酒量调整是否影响这些关联时，未见这些因素对关联性有显著影响，与Luo 等人［34］的研究结果并不一致。推测造成差异的可能原因是Luo等人纳入的大多数研究并未对这些混杂因素进行调整，因此研究人员应该在今后的研究中校正这些因素。在对蔬菜种类和总能量摄入进行分层分析时，发现异质性显著降低。有研究表明部分深绿色蔬菜或深黄色蔬菜含有大量的叶酸和叶黄素，后者为抗氧化剂类胡萝卜素并且在体外和动物实验中被证明为癌症抑制物［35］。另有研究表明摄入十字花科蔬菜可显著降低患结直肠癌、肺癌和胃癌的风险［36-37］。一般来说，蔬菜和水果的脂肪和热量都很低，富含维生素、矿物质和膳食纤维。然而，蔬菜和水果的营养成分差别很大，水果含有更多的热量和抗氧化剂，如维生素C，蔬菜不仅提供膳食纤维和维生素A和E，而且它们也是具有抗肿瘤活性的植物化学物质［38］。但有些研究表明，过多的抗氧化剂补充剂似乎会增加癌症的总死亡率［39］。因此，果蔬摄入量不同，可能会造成日摄入总能量的差异，且摄入蔬菜种类的不同对于恶性肿瘤的抑制效用也有所差异，以上两点可能是导致分层后异质性下降的原因。

自上世纪90年代初，人们普遍认为，蔬菜消费量的增加将大大降低癌症发病率。之前有研究发现，摄入蔬菜可以降低患胃癌、肾细胞癌、乳腺癌、结直肠癌等多种癌症的风险［40-42］。本研究结果和他们的一致。从生物学角度讲，蔬菜富含纤维、微量营养素（如维生素C、E和叶酸）和植物化学物质（如类胡萝卜素、酚类、异黄酮、异硫氰酸盐和吲哚），它们可能具有抗癌作用，因此摄入蔬菜可以降低患肝癌的风险［43-44］。同时这些物质可以减少对DNA的氧化损伤，刺激免疫功能，并提高解毒致癌物的酶的活性［6］。

本次Meta分析共纳入21项研究，文献质量总体上较高，方法学与人群选择合理，可信度较好。研究具有较大的样本量，为论证高蔬菜摄入量与肝癌风险降低提供了有力依据。其次，纳入的研究既包括病例对照研究也包括队列研究，一定程度上减少了选择和回忆偏倚。Begg秩相关检验和漏斗图均提示无发表偏倚，说明阴性结果或未发表的研究不会对整体效应产生影响。此外敏感性分析也表明了研究结果的稳定性。同时研究也存在一定的局限性，首先使用不同标准的FFQ进行评估，可能信度效度存在差异；其次虽然提取多变量调整后的RRs用于合并分析，但固有偏差和残余混杂因素可能会造成影响。由于缺失完整的人群年龄、性别信息，无法进行亚组分析，而这些因素可能与肝癌的发生存在关联。

综上所述，多食用蔬菜可有效降低患肝癌的风险。但由于蔬菜种类和不同地区人群饮食习惯等差异，能否有效应用于临床的预防与治疗还需要更多更大样本量的高质量队列研究去验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突