冲和膏治疗自体动静脉内瘘穿刺相关皮下血肿的疗效分析*

葛玮婧，陈 秀，邓雪茂，王盛宇，张紫燕，蒋 敏，施娅雪**

(1.上海中医药大学附属龙华医院 血管外科，上海 200032；2.安徽省淮南市第一人民医院 血透室，安徽 淮南 232001；3.海南省乐东黎族自治县人民医院 血透室，海南 乐东 572500；4.江苏省靖江市人民医院 血透室，江苏 靖江 214500；5.江西省抚州市东乡区人民医院 血透室，江西 抚州 331800；6.江苏省张家港市中医医院 肾内科，江苏 张家港 215600)

血液透析的前提条件是拥有一个满足透析血流量、通畅率较高的血管通路，并且血管通路的质量直接影响到患者的透析及生存质量。自体动静脉内瘘(AVF)因其并发症少、通畅率高、容易建立等优点，约90 %的血液透析患者使用自体动静脉内瘘作为其血液透析血管通路[1]。皮下血肿是血液透析穿刺引起的较为常见的并发症之一，其发病率约占血液透析患者的65 %，表现为穿刺点局部的肿痛、硬结、无法穿刺[2]。若范围大，通路缺乏穿刺点则会导致患者无法进行规律血液透析，严重影响了血管通路的正常使用。

近年来，临床普遍使用喜辽妥软膏涂抹治疗动静脉内瘘穿刺引起的皮下血肿，并取得了较好的治疗作用[3～4]，但价格相对昂贵。我院自制中医制剂冲和膏具有祛风除湿、活血化瘀、消肿定痛、软坚散结的功效。本研究采用前瞻随机对照方法，针对自体动静脉内瘘穿刺导致的血肿，对比冲和膏和喜辽妥的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究由上海中医药大学附属龙华医院、安徽省淮南市第一人民医院、江西省抚州市东乡区人民医院、江苏省靖江市人民医院、海南省乐东黎族自治县人民医院、江苏省张家港市中医医院肾内科及血管外科多中心共同参与，采集患者性别、年龄、血透通路基本信息、合并症信息。于2019年1月～2020年1月共收集自体动静脉内瘘皮下血肿病例90例，随机分为冲和膏组、喜辽妥组，每组45例。其中，男26例，女64例；年龄20岁～85岁，平均(59.72±13.93)岁；左上肢AVF 65例，右上肢AVF 25例；桡动脉-头静脉AVF 68例，桡动脉-正中静脉AVF 9例，肱动脉-头静脉AVF 11例，尺动脉-贵要静脉AVF 1例；肱动脉-正中静脉AVF 1例。合并高血压病73例，糖尿病30例，冠状动脉粥样硬化性心脏病18例，腔隙性脑梗死7例。两组患者性别、年龄、血肿大小及合并症比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 冲和膏组和喜辽妥组患者一般资料的比较

1.2 样本量的估计

参照完全随机设计两样本率比较的样本量估计公式[5]，单侧检验α=0.05，β=0.1，设定冲和膏组与喜辽妥组两组样本量的比例为1∶1，并考虑可能存在病例脱落因素，计算确定本临床实验的样本量为90例，冲和膏组、喜辽妥组各45例。

1.3 随机法

本临床试验采用随机数字表法进行随机。采用多中心统一随机法，由上海中医药大学附属龙华医院血管外科统一随机，其他中心纳入患者时，需向上海中医药大学龙华医院血管外科报备，并获取随机号及组别号。

1.4 纳入标准

血肿形成<7 d，未经干预，范围≤5 cm。

1.5 排除标准

①移植物动静脉内瘘；②血肿范围>5 cm；③假性动脉瘤；④皮肤蜂窝组织炎、丹毒等感染性疾病；或合并有皮肤破溃者；⑤对喜辽妥、冲和膏过敏者；⑥肝素诱导的血小板减少症者；⑦凝血功能障碍者。

2 治疗方法

血肿形成24 h内用冰袋冷敷，24 h后使用喜辽妥或冲和膏治疗。冲和膏组：将冲和膏厚涂在纱布上，厚度约一个一元硬币，外敷在血肿处，外敷范围大于血肿范围，局部固定。每日2次，15 d为1疗程。喜辽妥组：根据血肿表面积大小，在血肿处挤出3 cm～5 cm长度的喜辽妥，均匀涂擦，力度适中。涂抹范围大于血肿范围，每次5 min，每天2次，15 d为1疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛程度

采用数字分级法视觉模拟量表(VAS,Visual analogue scale)卡。0为无痛，1分～3分为轻度疼痛，4分～7分为中度疼痛，8分～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。

3.1.2 血肿大小

用血肿的体表面积来统计血肿的大小。

3.1.3 血肿的硬度

将肿块的硬度分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ度：触之如嘴唇，为正常或轻度；Ⅱ度：触之如鼻尖，为中度；Ⅲ度：触之如额头，为重度。

3.2 疗效标准

显效：实施临床治疗后10 d内，自体动静脉内瘘皮下血肿完全消失，局部无瘀血、肿胀、硬结及疼痛；有效：实施临床治疗后10 d～15 d，自体动静脉内瘘皮下血肿较治疗前明显改善；无效：实施临床治疗后自体动静脉内瘘皮下血肿较治疗前无改善，局部瘀血、肿胀、硬结及疼痛未消[6]。采用临床治疗总治愈率来评估冲和膏与喜辽妥治疗自体动静脉内瘘穿刺相关皮下血肿的临床疗效。临床治疗总治愈率=(显效+有效)/总例数×100 %。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

冲和膏组显效28例，有效13例，无效2例，失访2例，随访率93.33 %，治愈率95.35 %，无过敏病例。喜辽妥组显效27例，有效7例，无效8例，失访2例，随访率93.33 %，过敏1例，表现为用药部位局部皮肤发红伴瘙痒，停药后自行缓解，治愈率80.95 %，冲和膏组治疗自体动静脉内瘘穿刺引起皮下血肿的治愈率高于喜辽妥组，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 例

两组血肿消退时间、疼痛消除时间比较。见表3。冲和膏组皮下血肿疼痛消除时间为(4.07±2.23)d，喜辽妥组疼痛消除时间(4.84±2.63)d，冲和膏组疼痛消除时间较喜辽妥组缩短，差异具有统计学意义。见表3。冲和膏组、喜辽妥组治疗后疼痛程度、血肿硬度均明显降低，相对治疗前差异均具有统计学意义。见表4～表5。

表3 两组血肿消退时间及疼痛消除时间比较

表4 两组治疗前后疼痛程度比较 例

表5 两组治疗前后血肿硬度比较 例

4 讨 论

随着血液净化技术的迅速发展，患者透析龄的延长，随之产生的血管通路相关的并发症也越来越多。自体动静脉内瘘在长期的血液透析治疗的过程中需要每周2次～3次反复的穿刺，由此引起的皮下血肿无法避免。常见的导致自体动静脉内瘘皮下血肿形成的原因可归纳为：①拔针时压迫位置不准确。只压迫到体表穿刺点，未压迫到血管穿刺点。②内瘘尚未完全成熟或成熟不良。内瘘静脉壁尚未完全动脉化，静脉壁较薄，脆性较大，动静脉内瘘压力较高，易导致渗血，发生血肿。③抗凝剂用量过大，促凝血功能障碍。④患者在透析过程中移动内瘘侧肢体或拔针后压迫时间不足就活动患侧肢体，致血溢出血管外，发生血肿。

皮下血肿的治疗以消除血肿、缓解疼痛、恢复动静脉内瘘的正常使用为治疗目标。常见的治疗方法包括湿热敷、硫酸镁湿敷、喜辽妥涂擦、中药外敷、远红外线照射等，亦有使用生马铃薯片外敷治疗皮下血肿的报道[7]。传统采用50 %的硫酸镁溶液湿敷治疗皮下血肿，主要是利用高渗作用起到消炎、消肿的作用。但此法操作较为不便，水分蒸发快，需经常更换纱布，且硫酸镁溶液易结晶，患者感到不适，故依从性较差。热敷疗法能扩张局部血管，促进渗漏的吸收，减轻局部的肿胀，但起效较慢。远红外线通过热效应，加速局部血液循环，调节神经末梢的兴奋性，进而起到镇痛消肿的目的，但因场地及设备的限制，无法普及治疗[8]。

喜辽妥，由动物肝脏提取的粘多糖肝素脂构成，功用抗炎、抗凝血、抗血栓、抗渗出、促进伤口愈合、缓解疼痛[9]。研究表明，喜辽妥能够迅速通过皮肤，渗透到皮下组织，吸收局部渗液。通过抑制凝血酶原向凝血酶转化使得其具有抗血栓形成的作用[10～11]。通过促进间叶细胞的合成进而促进结缔组织的再生[12]。通过影响前列腺素的合成，缓解炎症引起的疼痛[13]。通过抑制补体激活、白介素B4释放进而抑制炎症反应[14]。多项临床研究表明，喜辽妥软膏治疗皮下血肿的疗效优于单纯湿热敷、硫酸镁湿敷和生马铃薯片外敷，是血液透析患者治疗动静脉内瘘皮下血肿常用的治疗方法。瞿广素等[15]观察喜辽妥与50 % 硫酸镁溶液治疗经皮冠状动脉介入治疗术后穿刺相关皮下血肿的疗效，结果表明，在达显效及治愈的时间上，喜辽妥组明显短于硫酸镁组，差异有统计学意义(P<0.01)。黄晓斌等[16]比较冷热外敷法、马铃薯片贴敷法、喜辽妥外敷法治疗献血后皮下血肿的疗效，结果表明喜辽妥外敷的疗效优于冷热外敷法和马铃薯片外敷疗法(P<0.05)。

冲和膏为我院院内制剂，原方由独活、白芷、赤芍、紫荆皮、石菖蒲五味药物组成。我院以麻油、蜂蜡为基质制备成中药软膏剂，功用祛风除湿、活血化瘀、消肿定痛、软坚散结。其药性平和，凡疮疡肿而不高，痛而不甚，微红微热，脉虽洪数而无力，证属半阴半阳者，可外敷冲和膏治疗。方中独活祛风除湿、通痹止痛，为君药；白芷祛风除湿、通窍止痛、消肿排脓，赤芍清热凉血、活血止痛，共为臣药；紫荆皮破气、逐血、消肿，石菖蒲生血、止痛、消肿、破风、散血，共为佐药[17]。从改善患者症状而言，外敷冲和膏的止痛效果尤为突出，文献报道，冲和膏外敷能降低神经末梢的敏感性，从而减轻患者的疼痛感，使患者更能从心理上得到治疗[18]。

笔者的临床结果证实了冲和膏治疗自体动静脉内瘘皮下血肿，能有效地缩短疼痛消除时间、皮下血肿消除时间和降低皮下血肿的硬度。虽然在皮下血肿的消除时间上冲和膏组与喜辽妥组相比并无显著性差异，但在治愈率上，使用冲和膏外敷的疗效显著优于多磺酸粘多糖乳膏(喜辽妥)。且与喜辽妥相比，外用冲和膏的不良反应更少。从卫生经济学的角度出发，冲和膏一盒30 g的价格为4.5元，而同等克数的喜辽妥市场价在75元/支，喜辽妥的平均市场价格是冲和膏的16倍，1个疗程喜辽妥的费用是冲和膏的6.7倍。

目前可以借鉴的相关冲和膏的文献比较匮乏，需要进一步通过实验室检测甚至体外试验进一步阐明冲和膏治疗血栓的作用机制，为其临床疗效提供理论依据。冲和膏取材方便，配制和操作方法简单，但并不精准，因此在未来的工作中，应进一步提取冲和膏中的有效成分，以期达到工业制药的标准。且冲和膏未灭菌处理，待进一步完善。

综上所述，应用冲和膏治疗自体动静脉内瘘穿刺相关皮下血肿的临床效果显著，其不良反应少，治疗成本更低，因此，在临床上可推广使用。