重庆市首届农村订单定向医学生基层工作情况及对策建议

贺春香，龚放，谢波

《“健康中国”2030规划纲要》提出，要以全科医生为重点，加强基层人才队伍建设，加大基层和偏远地区扶持力度。2010年，为了加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，国家发展改革委等5部门联合发文启动实施农村订单定向医学生免费培养工作。十余年来，全国先后有30个省份开展了此项工作，共113所高校承担培养任务，为中西部乡镇卫生院培养了近5.7万名订单定向生，从规模上实现了为中西部每家乡镇卫生院培养1名从事全科医疗本科医学生的“全覆盖”［1］。目前，订单定向生培养、在校订单定向生基层就业意愿及影响因素、订单定向生政策实施效果及影响因素、订单定向生就业等方面已有相关研究［2-10］，但针对已在基层履约订单定向生执业情况的研究相对较少。2010级首届订单定向生已完成5年本科教育和3年住院医师规范化培训（简称规培），回到基层工作岗位。首届订单定向生能否胜任基层工作？基层医疗卫生单位对首届订单定向生的评价如何？基层如何吸引和留住订单定向生？订单定向生能否成为“用得上、下得去、留得住”的全科医学人才？这些都是亟待探讨的课题。因此，本研究就重庆市2010级首届订单定向生在基层的工作和生活现状开展调研，梳理并分析订单定向生在基层管理和使用等方面可能存在的问题，从而为相关政府部门提供针对性政策建议。

1 对象与方法

1.1 问卷调查

1.1.1 调查对象 重庆市2010级首批订单定向生中，完成5年本科医学教育和3年规培并履约到基层工作的订单定向生共160例。本研究以该160例订单定向生为研究对象。

1.1.2 调查工具 调查工具为由研究组自行设计的“重庆市首届农村订单定向医学生基层工作情况调查表”。主要内容包括：（1）社会人口学资料，如性别、年龄、婚姻状况；（2）规培和注册情况，如规培医院名称、规培结业情况、执业注册情况；（3）工作情况，如工作单位名称、工作单位是否设立全科医学科/全科诊室、从事的岗位、平均月收入、职称晋升情况、参加继续医学教育培训/学术会议情况、服务期满后的工作计划；（4）生活情况，如居住情况、工作单位是否可解决部分实际困难、生活上面临的主要困难（本条为开放性题目）；（5）对基层工作的满意度，包括个人收入、工作岗位和承担任务、单位领导重视程度、个人工作业绩4个方面，评价为“不满意”“基本满意”“满意”分别计1、2、3分。

1.1.3 调查方法 于2019年8—12月对订单定向生开展不记名调查。调查途径分为两种：对于仅获取电话号码的订单定向生开展电话访谈，由研究组成员询问后代为填写问卷；对于可获取电话号码以外联系方式的订单定向生，发放“问卷星”电子问卷，由订单定向生自行填写。最终回收问卷122份（回收率76.2%），填写完整的有效问卷121份（有效率99.2%）。

1.2 访谈

1.2.1 访谈对象 根据就近原则，选取重庆市永川区、南岸区、梁平区、黔江区订单定向生所在区（县）卫生健康委人事科中层管理人员（n=4）、医政科中层管理人员（n=4），以及签约乡镇卫生院的院负责人（n=15）、中层管理干部（n=15）共38人。

1.2.2 访谈方法 调查员前往相应区（县），对相应区（县）卫生健康委人事科和医政科中层管理人员、签约乡镇卫生院的院负责人和中层管理人员开展焦点小组访谈。由1名调查员担任访问者，1名调查员担任访谈记录者。每组访谈9～10人，访谈地点为相应会议室。访谈以启发式问题开启，并要求访谈对象自由发言，问题包括：您对农村订单定向医学生的评价如何（可从其工作态度、工作能力、医德医风、医患关系等方面评价）？从您的角度看，订单定向医学生是否愿意长期留在乡镇工作？影响其长期“扎根基层”的主要原因有哪些？您认为如何才能使订单定向医学生愿意“扎根乡镇”？对订单定向医学生培养有什么建议？在获得受访者知情同意后进行全程录音，注意受访者的肢体语言，做好访谈记录，并严格保密，每组访谈时间为1.5～2.0 h。

1.3 统计学方法 问卷数据采用EpiData 3.1软件录入，采用SPSS 17.0统计软件进行描述性分析，计数资料以相对数表示，计量资料以（±s）表示。对访谈资料进行整理和提炼，将录音资料人工转码为文字资料，访谈文本采用意义单元方法分析。先由3位研究员独立编码所有访谈文本资料的意义单元；建立讨论小组，对已标注的意义单元进行描述讨论并标注标签，确保每个标签具有独立的意义；最后对所有访谈文字进行整理。

2 结果

2.1 订单定向生的基本情况 121例订单定向生中，男49例（40.5%），女72例（59.5%）；年龄25～26岁3例（2.5%），27～29岁 111例（91.7%），30～31岁7例（5.8%）；已婚75例（62.0%），未婚45例（37.2%），离异1例（0.8%）。执业医师考试通过率100.0%，规培结业率100.0%。执业医师注册方面，15例（12.4%）单独注册全科，99例（81.8%）注册其他专科后加注册全科，7例（5.8%）仅注册其他专科。

2.2 订单定向生的工作情况 首届订单定向生工作地点分布在重庆市23个区（县）的121家乡镇卫生院。43例（35.5%）所在工作单位已设立全科医学科/全科诊室；16例（13.2%）的工作岗位为全科；98例（81.0%）的平均月收入<6 000元；97例（80.2%）已通过中级职称考试，但因未领到中级职称资格证书等原因，其中90例（92.8%）尚未被聘为主治医师；81例（66.9%）近一年未参加过继续医学教育培训/学术会议；11例（9.1%）获得过院级及以上表彰；对于服务期满后的工作计划，66例（54.6%）表示不清楚，43例（35.5%）希望向二级及以上单位发展，7例（5.8%）计划参加全国硕士研究生统一招生考试，5例（4.1%）计划继续留在基层工作，见表1。

表1 重庆市首届农村订单定向医学生在基层工作情况（n=121）Table 1 Basic work situation of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing

2.3 订单定向生的生活情况 121例订单定向生中，41例（33.9%）自己租房居住，24例（19.8%）表示单位有偿提供周转房，21例（17.4%）表示单位提供免费周转房；93例（76.9%）表示单位不能为其解决部分实际困难，见表2。

表2 重庆市首届农村订单定向医学生在基层工作期间的生活情况（n=121）Table 2 Living conditions of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing

共80例订单定向生填写了开放性条目，其中，40例（50.0%）认为生活上面临的主要困难为“工资收入低，生活压力大”，30例（37.5%）认为“离家太远，交通不方便”，8例（10.0%）认为“夫妻异地生活，无法照顾父母和子女”，2例（2.5%）认为“未婚者组建家庭有难度”。

2.4 订单定向生对基层工作的满意度 121例订单定向生中，86例（71.1%）对个人收入不满意，57例（47.1%）对工作岗位和承担任务不满意，24例（19.9%）对个人工作业绩不满意，22例（18.2%）对单位领导重视程度不满意，见表3。

表3 重庆市首届农村订单定向医学生的基层工作满意度（n=121）Table 3 Job satisfaction of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing

2.5 政府相关部门和基层医疗卫生单位对订单定向生的使用反馈

2.5.1 对首届订单定向生的总体评价 乡镇卫生院受访者表示，订单定向生到基层工作后，展现出较强的学习能力，基本理论和基本知识比较扎实，沟通及人际关系处理能力较强，综合素质较高，具有较大的发展潜力。但订单定向生初到乡镇卫生院工作，与患者间信任度不足，患者源较少。另外，由于乡镇卫生院的绩效分配问题，订单定向生的目前收入不高。

2.5.2 订单定向生服务基层的意愿、原因分析及措施受访者普遍认为，订单定向生长期服务基层的意愿不强。主要原因包括：经济收入低；远离城市，影响子女教育；工作环境和条件较差；居民对全科医生认可度不高；全科职业发展较其他专科难；个人价值观不认同全科医生职业，工作压力大等。对于使订单定向生“扎根乡镇”的措施，受访者认为：一方面，需要订单定向生调整个人预期，具有奉献精神；另一方面，需要卫生健康委及政府相关部门出台职称晋升、职业发展、经济待遇等方面的针对性政策。

2.5.3 对订单定向生培养的建议 受访者认为：（1）需要学校、规培单位加强对订单定向生思想方面的引领，使其具有“扎根基层”的主观性；（2）订单定向生的实习和规培主要在三级甲等医院，接触病例与定向单位常见病种存在较大差异，工作模式也与乡镇卫生院存在较大差异，订单定向生初到乡镇卫生院执业需要时间适应，因此规培期间的技能培训应着重考虑定向单位的需求，同时应加强订单定向生在规培期间与定向单位的沟通。另外，也有受访者反馈：订单定向生在入学前与卫生健康委签订就业协议，定向单位预留编制8年（5年本科、3年规培），且在规培期间定向单位需向订单定向生支付基本工资和福利等，如订单定向生3年履约期满后选择不在定向单位执业，则定向单位在高培养成本的情况下未能解决人力资源不足的问题。

3 讨论

3.1 首届订单定向生基层工作情况及发现的问题

3.1.1 薪酬水平偏低或出现“倒挂” 本研究结果显示，71.1%的订单定向生对工作收入不满意。分析原因：一是订单定向生初到乡镇卫生院，由于工作不适应、与当地居民处于逐步认同过程中，导致服务量较少，在基层目前的绩效考核分配体系下，一段时间内会进一步拉低其收入。本研究结果也显示，81.0%的订单定向生平均月收入<6 000元。二是订单定向生面临的生活压力较大。本研究中，62.0%的订单定向生为已婚状态，仅有17.4%的签约单位提供了免费周转房，各种生活开支较大，面临较大的经济压力。三是出现收入“倒挂”现象。订单定向生在规培期间，同时享受国家财政、市级财政、规培基地、签约单位4个方面的补助津贴，明显高于签约乡镇卫生院的收入，收入下降或“倒挂”现象导致订单定向生出现较强的落差感。

3.1.2 培养模式和签约单位需求“脱节” 乡镇卫生院承担辖区居民的基本医疗和基本公共卫生服务，基本医疗服务主要为常见病、多发病的诊治。首届订单定向生培养过程绝大多数在三级医院开展，常见病、多发病诊断的临床思维能力训练和基本操作技能培养相对不足，对疾病的诊治常依赖于大型医疗设备，从而导致订单定向生回到乡镇卫生院后，由于当地硬件条件有限，工作初期显得无所适从。

3.1.3 基层卫生院对订单定向生不够重视 签约单位对订单定向生重视程度不足。本研究中，仅35.5%订单定向生所在工作单位已设立全科医学科/全科诊室，13.2%订单定向生在工作单位从事全科岗位，绝大多数从事内科、外科、妇产科、儿科等专科和公共卫生等工作。乡镇卫生院的院负责人对订单定向生“扎根基层”缺乏信心，一定程度上将其看作“过路客”，既缺乏对订单定向生的实际帮助，也未能在使用方面为其制定中长期规划。导致订单定向生对未来职业发展感到迷茫，加之工作、生活压力较大，订单定向生的稳定性不高。

3.1.4 部分区（县）卫生健康委和签约单位对定向培养项目积极性不高 订单定向生规培期间，签约单位需要支付给其基本工资、绩效及福利，且从入学开始就占用了签约单位有限的人事编制，使签约单位感到前期投入成本较大。加之3年期满后多数订单定向生可能会选择离开签约单位，导致签约单位的投入与产出不对称，签约单位对定性培养项目积极性不高。同时，订单定向生在规培期间与签约单位缺少联系，订单定向生与签约单位双方的认同感均不高。

3.2 对进一步开展订单定向生培养与使用的建议

3.2.1 全面落实薪酬、社会保障及职称晋升 对按协议到农村基层医疗卫生机构工作的订单定向生，相关部门要按照国家政策，落实有关工资福利和社会保障待遇。在基层工作的订单定向全科医生通过中级职称考试后，应直接聘任中级职称，不受岗位职数限制。

3.2.2 进一步完善“5+3”订单定向生培养模式 5年本科教育期间，应更加重视全科医学教育，加强对订单定向生“三基”能力的培养，培养“小病善治，大病善识，重病善转，慢病善管”的全科医学人才。鼓励、引导订单定向生利用寒、暑假到定向区（县）的乡镇卫生院开展社会实践活动，以尽早了解基层医疗卫生单位的工作环境和服务模式，树立为基层居民健康服务的奉献精神。规培期间，进一步改革、完善订单定向生规培轮转模式，逐步建立三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构联合培养模式（“3+2+1”模式），要求订单定向生在三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构分别规培1.5、1.0、0.5年。这样，一方面可以使订单定向生接受三级医院优质师资带教，另一方面也能使其更早适应基层工作环境。

3.2.3 加强对订单定向生的持续培养与使用 可面向订单定向生开展“基层拔尖人才选拔培养计划”，以进一步提高其职业归属感和社会荣誉感，使其能安心扎根在乡镇卫生院，并逐步成长为乡镇卫生院的技术和管理骨干。对于服务期满的订单定向生，可在县域行政辖区范围内的其他农村基层医疗卫生机构之间流动，为其在服务期满后安心留在乡镇卫生院创造条件。建议在部分区（县）开展试点，约定对3年服务期满后愿意继续留在原单位工作5年的订单定向生，由区（县）级财政在其服务的8年内（5年+3年）给予每月固定岗位津贴〔偏远贫困地区可约定为3年，由市级财政在服务的6年（3年+3年）内给予每月固定岗位津贴〕，同时可约定待8年或6年服务期满后，订单定向生可以选择继续留在原乡镇卫生院工作或由所在区（县）卫健委直接安排到区（县）级医疗机构工作。

3.3 本研究的局限性与研究意义 本研究为针对重庆市首届订单定向生规培结束后进入基层服务1年内开展的横断面调查，被调查者刚从学生身份转变为基层医师身份，可能存在较多混杂因素，对调查结果产生一定影响。另外，本次调查活动组织管理不够完善，因部分被调查者配合度不高等因素，导致样本量不够大。这些局限性将在后续研究中进一步改善。但通过本次调查，及时发现了首届订单定向生在进入基层服务后出现的问题，以及基层的使用现状，这对未来制定订单定向生培养策略、使用及激励机制提供了理论依据，也为培养单位、用人单位及相关政府部门开展相关工作提供了一定参考。

作者贡献：贺春香进行数据收集和整理，撰写论文；谢波进行研究的可行性分析，对结果进行分析与解释，参与论文修订，负责文章的质量控制及审校；龚放进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。