农村订单定向医学毕业生参与新型冠状病毒肺炎疫情防控情况研究

程昊哲 ，王子岳 ，张柏松 ，王惠娟 ，魏添添 ，程晓冉，李明月，胡丹，刘晓云*

基层卫生服务是实现全民健康覆盖和可持续发展目标的基石［1］。现阶段我国仍存在基层医疗卫生人才缺乏、卫生人力地区分布严重失衡的问题，制约了基层卫生服务水平的提高［2］。为加强基层的卫生人才队伍建设，我国于2010年出台《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，着力为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才［3］。目前，已有2015、2016届两届订单定向毕业生完成了5年本科教育和3年住院医师规范化培训，前往基层从事全科医生工作。针对新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情防控，卫生健康委于2020年1月发布《关于加强基层医疗卫生机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，提出要做好基层医疗卫生机构的感染控制［4］。广大基层是全国疫情防控的主战场，基层全科医生对于控制疫情扩散起着重要的作用［5］。订单定向医学毕业生作为基层全科人才队伍的一部分，其在疫情防控中的工作情况值得关注。另一方面，已发表的订单定向医学生相关研究多关注培养模式［2，6］、工作意愿和满意度［7-8］、履约就业情况［9-11］等，缺乏关于订单定向医学生参与基层疫情防控工作的研究，更缺乏订单定向毕业生与其他临床本科毕业生的对比研究。本研究调查了中西部地区4所医学院校订单定向毕业生在疫情期间的工作情况，并将其与同期毕业的其他临床五年制医学生对比，探究订单定向毕业生在疫情防控中做出的贡献，以及工作过程中存在的问题与挑战，从而为包括订单定向毕业生在内的基层医务工作者的相关政策优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于“订单定向医学生队列研究”项目，该队列选取中西部3个省级行政区的4所承担国家订单定向免费医学生培养项目的院校（青海大学、广西医科大学、九江学院、赣南医学院），对每个院校从2015年起每年选取所有订单定向毕业生和1个班的其他临床五年制毕业生建立队列并做基线调查，连续随访若干年。本次研究为2020年9月的随访调查，研究对象为2015—2019届共5届毕业生。本研究经北京大学生物医学伦理委员会批准（批件号：IRB00001052-15027）。

1.2 调查工具 本次随访采用线上问卷调查的方法，使用“问卷星”平台设计电子问卷。调查内容包括毕业生的基本信息、基本工作情况、疫情期间工作情况等。其中，基本信息包括毕业院校、毕业年份、性别、婚姻状况等；基本工作情况包括工作单位类别、编制情况等；疫情期间工作情况包括是否参与疫情防控工作、参与疫情防控工作类别、参与疫情防控工作面临的挑战，以及除疫情防控工作外的日常临床工作量和日常公共卫生工作量变化情况。

1.3 调查与质控方法 在各院校每个班级的研究对象中选取1～2名联络员。完成电子问卷设计后，课题组成员通过微信平台将问卷发放给联络员，由联络员负责将问卷发放给其他研究对象，问卷由研究对象本人填写。随访期间，由课题组成员每日对线上回收问卷进行逐份审核，对于基线未纳入、重复填写及在填空题填写大量无关内容的问卷予以删除。调查完成后，通过“问卷星”平台导出数据。队列基线调查的有效问卷共3 617份，其中订单定向毕业生2 041份、其他临床五年制毕业生1 576份；本次随访回收的有效随访问卷共2 640份，其中订单定向毕业生1 631份、其他临床五年制毕业生1 009份，随访率分别为79.91%和64.02%。

1.4 统计学方法 从“问卷星”平台导出数据后，采用Excel软件进行整理，采用R 4.0.3软件进行统计分析。计数资料以绝对数和相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准设置为0.05。

2 结果

2.1 毕业生的基本情况 有效随访的2 640例毕业生中，男1 340例（50.76%）、女1 300例（49.24%），已婚729例（27.61%）、未婚/离异/其他1 911例（72.39%）。86.27%（1 407/1 631）的订单定向毕业生在乡镇卫生院工作，50.44%（509/1 009）的其他临床五年制毕业生在县级及以上公立医院工作；94.73%（1 545/1 631）的订单定向毕业生有编制，19.13%（193/1 009）的其他临床五年制毕业生有编制，见表1。

表1 4所院校订单定向毕业生和其他临床五年制毕业生的基本情况〔n（%）〕Table 1 Basic demographic information of target admission medical graduates and other clinical medical graduates trained with a five-year undergraduate degree program for clinical medical students from 4 universities

2.2 毕业生参与疫情防控工作情况 剔除了无工作的毕业生后，订单定向毕业生、其他临床五年制毕业生的疫情防控工作参与率分别为70.18%（1 113/1 586）、51.58%（293/568），二者比较，差异有统计学意义（P<0.001）。2015、2016、2017、2019届的两类毕业生疫情防控参与率比较，差异有统计学意义（P<0.001）；2018届的两类毕业生疫情防控参与率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 2015—2019届订单定向毕业生和其他临床五年制毕业生的疫情防控工作参与率比较〔%（n/N）〕Table 2 Comparison of the rate of participating in combating COVID-19 pandemic between target admission GPs and other clinical medical graduates admitted during 2015—2019

2.3 不同情况订单定向毕业生的疫情防控工作参与率比较 男性和女性订单定向毕业生的疫情防控工作参与率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；2015—2016届和2017—2019届订单定向毕业生的疫情防控工作参与率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；已婚和未婚/离异/其他订单定向毕业生的疫情防控工作参与率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同工作单位、编制情况订单定向毕业生的参与率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 不同情况订单定向毕业生疫情防控工作参与率比较〔n（%）〕Table 3 Rate of participating in combating COVID-19 pandemic among target admission GPs by demographic

2.4 毕业生的各类疫情防控工作参与情况 在参与疫情防控工作的订单定向毕业生中，参与较多的工作类别为健康宣传与教育〔88.59%（986/1 113）〕、社区防疫与管理〔85.62%（953/1 113）〕、核酸检测与筛查〔67.30%（749/1 113）〕。订单定向毕业生和其他临床五年制毕业生的健康宣传与教育、社区防疫与管理、疫情信息管理工作参与情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 订单定向毕业生和其他临床五年制毕业生参与各项疫情防控工作情况比较〔n（%）〕Table 4 Proportions of participating in different services concerning COVID-19 containment among target admission GPs and other clinical medical graduates

2.5 毕业生参与疫情防控工作面临的挑战 参与疫情防控的订单定向毕业生认为缺少防护设备是其面临的最大挑战〔77.72%（865/1 113）〕，其次是工作量和/或工作压力太大〔41.87%（466/1 113）〕、担心自己或家人被感染〔37.56%（418/1 113）〕。订单定向毕业生和其他临床五年制毕业生参与疫情防控工作面临的挑战及评价比较见表5。

表5 订单定向毕业生和其他临床五年制毕业生对参与疫情防控工作面临挑战的评价比较〔n（%）〕Table 5 Challenges that target admission GPs and other clinical medical graduates reported when combating COVID-19 pandemic

2.6 疫情防控期间毕业生日常工作量的变化情况参与疫情防控工作的订单定向毕业生中，57.50%（640/1 113）认为日常临床工作量增多，62.26%（693/1 113）认为日常公共卫生工作量增多。参与疫情防控工作的其他临床五年制毕业生中，44.37%（130/293）认为日常临床工作量增多，59.04%（173/293）认为日常公共卫生工作量增多。参与疫情防控工作的订单定向毕业生和其他临床五年制毕业生对疫情防控期间日常临床工作量变化情况的评价比较，差异有统计学意义（P<0.05）；二者对疫情防控期间日常公共卫生工作量变化情况的评价比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 订单定向毕业生与其他临床五年制毕业生对疫情防控期间日常临床工作量和日常公共卫生工作量变化的评价比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of the changes in daily clinical work and public health work during the anti-COVID-19 pandemic period performed by target admission GPs and other clinical medical graduates

3 讨论

3.1 订单定向毕业生积极参与疫情防控工作 本研究结果表明，超过70%的订单定向毕业生参与了疫情防控工作，参与较多的工作类别为健康宣传与教育、社区防疫与管理、核酸检测与筛查，与既往研究结果相似［12］。其中，2015届和2016届毕业生作为订单定向医学生免费培养政策出台后最早的两批订单定向毕业生，疫情防控工作参与率均超过80%，高于2017—2019届毕业生。主要原因是2015—2016届毕业生已经完成3年住院医师规范化培训并已在基层医疗卫生机构工作，相比之下需承担更多的疫情防控任务。值得一提的是，相较于其他临床五年制临床医学毕业生，订单定向毕业生的疫情防控工作参与率明显更高。可见，订单定向医学生经过了5年的本科教育和3年的住院医师规范化培养，已经成为优秀的全科医生，作为基层疫情防控的一线人员发挥了重要作用，这也说明了订单定向医学生免费培养政策对基层卫生人力的壮大有着重要意义。然而，有研究结果显示，基层卫生工作人力缺乏和应急能力不足的问题依然严峻［13-14］。新冠肺炎疫情暴发早期，基层医疗卫生工作在一定程度上缓解了三级医院的压力，但以武汉市为例，其三级医院的负荷依然较重［13］。湖北省几乎所有基层工作者参与了疫情防控，武汉市203家基层医疗卫生机构有199家设立了发热门诊［14］，但仍未能及时解决三级医院“人满为患”的问题。可见，进一步加强基层卫生人才队伍建设和服务能力提升势在必行。

3.2 订单定向毕业生在疫情防控过程中面临的最大挑战是缺少防护设备 77.72%的订单定向毕业生认为面临的挑战是缺少防护设备，在所有挑战中选择率最高；其他临床五年制毕业生的此项比例为62.46%，同样也是选择率最高的挑战。这可能是因为新冠疫情暴发后，防护物资的供应流向以重大医疗机构为主，没有足够的物资流向基层［15］。疫情防控期间，很多基层医务工作者参与了核酸检测采样、发热门诊接诊等高风险或较高风险的工作［16］。向基层医疗卫生机构供应足够的防护物资，对于保障基层医务工作者参与疫情防控的可持续性和工作效率具有重大意义［15］，缺乏个人防护设备会明显增加一线卫生工作者感染新冠肺炎的风险［17］。在部分国家，因为口罩等个人防护设备主要供应于医院而忽视了基层，导致一些家庭医生在疫情期间停止了提供医疗服务［18］。另外，医疗卫生资源“重医院、轻基层”的现象不仅在疫情防控期间突显，在非疫情防控期间也同样存在［19］。对此，相关部门还需加强对基层医疗卫生机构的物资调配，满足基层医务工作者的个人防护需求。

3.3 订单定向毕业生疫情防控期间存在工作量/工作压力太大的问题 本研究中，工作量和/或工作压力太大也是订单定向毕业生在疫情防控中面临的主要挑战之一，且超过半数的订单定向毕业生认为疫情期间自身日常临床工作和日常公共卫生工作增多。相比于其他临床五年制毕业生，订单定向毕业生认为疫情防控期间日常临床工作量增加的人员占比更高。以上结果表明，部分基层医务工作者疫情防控工作负担较重。近期研究结果显示：部分基层医务工作者表示当地卫生人力严重缺乏，自己被要求做长时间的消毒、杀菌等低技能工作；部分基层医务工作者表示自身能力不足以应对艰巨的任务；也有部分基层医务工作者认为，照顾新冠肺炎患者会给其带来相当大的精神压力［20］。种种原因可能会导致基层医务工作者产生焦虑、无助、愤怒等不良情绪，甚至引起创伤后应激障碍［21］。因此，相关部门应做好疫情防控期间的基层医务工作者心理干预和支持工作，保障基层疫情防控工作的顺利进行。

作者贡献：程昊哲、刘晓云负责文章的构思与设计、论文的修订；程昊哲、王子岳、张柏松、王惠娟、魏添添、程晓冉、李明月负责数据收集与整理；程昊哲负责统计学处理、论文撰写；程昊哲、王子岳、刘晓云负责结果的分析与解释；李明月负责英文翻译；胡丹、刘晓云负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。