信息-动机-行为技巧模型联合动机性访谈在社区冠心病患者心脏康复中的应用

孟佳，杜少英*，王彦，娄士宁

本文要点：

（1）信息-动机-行为技巧模型（IMB模型）主要针对个体信息、动机、行为技巧传递健康信息，挖掘并激发内在动机，提供客观行为技巧，从而引导患者采纳并维持健康行为。（2）动机性访谈以患者为中心，侧重探索和解决关于改变的矛盾心理，是一种保持行为动力的临床护理诊疗技术，是激发患者动机的常用方法。（3）IMB模型联合动机性访谈有助于提高社区冠心病患者参与心脏康复的自我效能，改善社区冠心病患者自我管理行为和运动依从性。

以社区为基础的心脏康复是冠心病规范康复不可缺少的组成部分，可以恢复和改善患者的功能、预防疾病的复发和死亡［1-2］。然而，患者常因缺乏执行心脏康复推荐行为的信心而难以长期参与［3-4］。30%～40%的患者在参与心脏康复6个月后会退出此项目，50%的患者在1年后会退出心脏康复［5-6］。如何帮助患者增强推荐行为的执行时限，甚至日常化，已成为广大医务人员关注的重点。信息-动机-行为技巧模型（IMB模型）主要针对个体信息、动机、行为技巧传递健康信息，挖掘并激发内在动机，提供客观行为技巧，从而引导患者采纳并维持健康行为［7］。其中IMB模型的动机要素常采取交流会［8］、案例引导［9］、动机性访谈［10-11］等方法，但前两者维持患者长久动机的收效甚微，可能存在短时间有效、持久力不足的现象。而动机性访谈以患者为中心，侧重探索和解决关于改变的矛盾心理，是一种保持行为动力的临床护理诊疗技术，是激发患者动机的常用方法［10-11］。为此，本研究将IMB模型和动机性访谈相结合，应用于社区冠心病患者心脏康复教育中，期望提高患者参与心脏康复的信心，增强其自我管理行为，提高其心脏康复的依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年5—6月在某社区卫生服务站招募符合要求的冠心病患者82例为研究对象。纳入标准：居住在社区且发生心血管病事件1年后的患者（经社区医生评估为低危患者）；具有基本读写、理解能力；听、视力不影响口头、书面交流；能自如活动；对本研究知情同意且自愿参加。排除标准：患有不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、未控制的心律失常、收缩压>220 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、恶性肿瘤患者。采用随机数字表法将82例冠心病患者分为2组，其中对照组42例，试验组40例。本研究已获取河北大学医学伦理委员会的批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 以讲座形式，分4次讲解心脏康复概述、运动疗法、饮食疗法和规范服药、心身疗愈和危险因素的管理，1次/周，45 min/次，为期1个月。同时向患者分发《冠心病患者心脏康复指导手册》以供其后续查阅。讲座结束后，患者有任何问题可通过微信、电话或到卫生站咨询。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上执行IMB模型联合动机性访谈。IMB模型：（1）信息，主要针对冠心病患者在社区心脏康复运动、服药、饮食、心理和危险因素的管理中认识不足之处。（2）动机，采用动机性访谈。（3）行为技巧，重点是运动康复指导。对于有锻炼习惯的患者，指导其在活动时间、频率、强度上需要调整和注意的内容，以及运动中的自我保护事项；对于无锻炼习惯的患者，结合患者的运动能力和意愿，指导其定期运动（室外走路、健身器械、健心操［12］、力量训练、柔韧性拉伸、稳定性练习等），并做好运动记录。动机性访谈：（1）首次访谈，探索动机来源。研究者在文献分析基础上拟定访谈内容，经研究团队审核修改后形成最终访谈提纲并实施，以剖析患者心脏康复行为为目的，归纳总结可能引发个体行为改变与坚持的动机来源。具体访谈提纲为：在一个1～10的数字尺上，1代表完全不重要，10代表对你来说很重要，参加心脏康复对您来说有多重要？您选择这个数字的原因？能够让您选择更大数字的可能方法有哪些？您如何看待冠心病的预后？您觉得做好心脏康复可能会给您带来什么样的改善？患病后家属/社区居委会/社区医院有给您提供什么样的帮助？您如何看待这些帮助对您的影响？曾经和其他冠心病患者一起交流过康复过程吗？您生命中最珍视的是什么？在生活中，您有什么心愿或者希望实现的目标？（2）第二次访谈在初次访谈2 d后进行，根据患者心脏康复行为动机的“重要性评分”［13］（由1～10的数字尺上）选择不同的谈话主题，采取不同的谈话策略。（3）第三次访谈在第二次访谈5 d后进行，询问患者行为改善情况，结合“重要性评分”的变化采取不同的谈话策略进行沟通，见图1。

图1 动机性访谈式心脏康复教育Figure 1 Motivational interviewing in cardiac rehabilitation education

1.3 观察指标 患者被纳入研究时收集基本情况，在干预3个月、6个月后分别收集两组患者的一般自我效能、自我管理行为问卷，统计两组患者的运动依从性。

1.3.1 一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale，GSES） 该量表共10道题，采用Likert 4级评分法，即完全不正确、有点正确、多数正确、完全正确分别赋值为1、2、3、4分，总量表得分是所有问题得分的总和除以10。得分越高代表患者的一般自我效能越高，内部一致性系数（Cronbach'sα系数）为0.846［14］。

1.3.2 冠心病自我管理行为量表（Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS） 此量表是任洪艳等［15］2009年编制，调查患者过去3个月的自我管理行为，共3个维度（日常生活管理、疾病医学管理、情绪认知管理），27个条目。每个条目采用Likert 5级评分，总分为各条目得分之和，得分越高代表患者的自我管理行为越好，内部一致性系数（Cronbach'sα系数）为0.913。

1.3.3 运动依从性 以随访期间患者运动行为是否与所提供的建议相一致作为衡量标准，以患者书面运动日志记录（若未及时记录运动日志的患者，则以频率、持续时间和强度3个问题要求患者回顾是否具备依从性条件）为判断依据，运动频率在3～7次/周、每次20～40 min、自觉强度在中等强度的个体即具备依从性［16］，反之则不具备依从性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验和Fisher's确切概率法；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两样本独立t检验。用重复测量方差分析衡量干预前、后不同时间点患者自我效能、自我管理行为的变化。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本情况 干预后3个月，试验组3例分别因腿疾、创伤、失访等原因退出研究，随访完成率是96.3%；干预后6个月，试验组1例因不明原因失访，对照组1例因诊断为阿尔茨海默病退出研究，随访完成率是97.5%。最终有效样本77例，试验组36例，对照组41例。患者年龄59～79岁，平均年龄（70.9±4.5）岁；女53例（68.8%）；文化程度初中或中专45例（58.4%）；71例（92.2%）患者合并疾病；68例（88.3%）患者未行冠状动脉支架植入术；72例（93.5%）患者未行冠状动脉旁路移植术。两组患者年龄、性别、文化程度、合并疾病情况及治疗手段比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组冠心病患者基本情况比较Table 1 Comparison of general information between two groups of patients with coronary heart disease

2.2 干预前后两组患者自我效能得分比较 采用重复测量方差分析探索不同干预方法随时间变化对冠心病患者自我效能的影响。结果显示，两组干预方法与时间之间的交互作用有统计学意义（F交互=5.173，P交互<0.05），两组自我效能的改善差异有统计学意义（F组间=4.176，P组间<0.05），两组组内不同时间点的自我效能差异无统计学意义（F时间=0.186，P时间>0.05），见表2。干预前，两组患者自我效能得分比较，差异无统计学意义（t=-0.294，P>0.05）；干预3、6个月后试验组自我效能得分均高于对照组，差异有统计学意义（t=2.412、3.656，P<0.05）。

表2 干预前后两组冠心病患者自我效能得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of the average self-efficacy scores between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

表2 干预前后两组冠心病患者自我效能得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of the average self-efficacy scores between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

注：a表示与对照组同时间点比较，P<0.05

组别 例数 干预前 干预3个月 干预6个月对照组 41 2.56±0.52 2.43±0.30 2.40±0.26试验组 36 2.52±0.64 2.63±0.40a 2.72±0.47a F值 F交互=5.173，F组间=4.176，F时间=0.186 P值 P交互=0.010，P组间=0.045，P时间=0.795

2.3 干预前后两组患者自我管理行为的比较 采用重复测量方差分析探索不同干预方法随时间变化对冠心病患者自我管理行为的影响。结果显示，两组干预方法与时间之间的交互作用无统计学意义（F交互=0.350，P交互>0.05），两组自我管理行为改善差异有统计学意义（F组间=4.436，P组间<0.05），两组组内时间点的自我管理行为差异有统计学意义（F时间=50.573，P时间<0.05），见表3。干预前，两组患者自我管理行为总分比较，差异无统计学意义（t=1.296，P>0.05）；干预后3、6个月，两组患者的自我管理行为总分比较，差异有统计学意义（t=2.248、2.164，P<0.05）。

表3 干预前后两组冠心病患者自我管理行为比较（±s，分）Table 3 Comparison of self-management behaviors between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

表3 干预前后两组冠心病患者自我管理行为比较（±s，分）Table 3 Comparison of self-management behaviors between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

注：a表示与对照组同时间点比较，P<0.05

组别 例数 干预前 干预3个月 干预6个月对照组 41 80.41±9.48 83.56±7.49 87.34±8.80试验组 36 83.06±8.25 87.00±5.66a 91.22±6.61a F值 F交互=0.350，F组间=4.436，F时间=50.573 P值 P交互=0.611，P组间=0.039，P时间<0.001

2.4 两组患者运动依从性比较 干预前，两组患者运动依从性比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3、6个月后，试验组患者各时间点的运动依从性均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组冠心病患者不同时间点运动依从性比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of exercise adherence before the invention，and three and six months after the intervention between two groups of patients with coronary heart disease

3 讨论

3.1 IMB模型联合动机性访谈有助于提高社区冠心病患者参与心脏康复的自我效能 研究结果显示，干预后3、6个月，试验组患者的自我效能得分均高于对照组。提示IMB模型联合动机性访谈能够提高社区冠心病患者参与心脏康复的自信心，更有利于患者自信心的长期保持，与IMB模型应用于结直肠癌永久造口患者的研究结果类似［17］。本研究试验组患者采用IMB模型联合动机性访谈进行心脏康复患者教育，首先基于IMB模型的理论框架，通过讲座、预调查，给予患者个性化的信息提供，并利用手册、演示等手段强化患者对心脏康复的认知，挖掘患者个体化的动机来源，并结合其参与意愿等级，有针对性地引导，激发其参与和坚持心脏康复的动机，同时挖掘患者的社会支持，以患友经历和个体家人作为重要人物，进一步强化其动机，并与患者一起分析其执行康复行为过程中可能存在的障碍，并提供可行的应对方法和技巧，提高了患者对疾病的可控性和执行特定行为的能力，从而增强患者应对康复行为的信心。

3.2 IMB模型联合动机性访谈有助于改善社区冠心病患者参与心脏康复的行为 本研究结果显示，干预3、6个月后试验组较对照组自我管理行为、运动依从性明显提高。提示IMB模型联合动机性访谈有助于改善社区冠心病患者参与心脏康复的行为。既往学者指出，将IMB模型应用于急性心肌梗死患者健康教育，可以改善患者的治疗依从性［18］。一项基于IMB模型的系统综述也表明，该模型可以促进积极的行为改变［19］。社区冠心病管理属于慢性病管理，而成功的慢性病管理是患者对健康生活方式的感知与执行［20］。本研究针对社区心脏康复的特点，利用IMB模型联合动机性访谈在了解患者需求及现存问题的基础上制定针对性干预方案，提供疾病特异性信息和行为特异性信息，挖掘个人和社会动机资源并强化动机，使患者自觉地将自身的动机资源、心理期望和康复行为的依从结合起来，有效驱动患者开始和保持实施行为的活力与积极性，并提供针对性的饮食、运动、情绪、用药和危险因素控制行为技巧，从3个方面共同促进研究对象康复行为的改善和坚持，加之自我效能的提高，进而增强自我管理行为，提高心脏康复的依从性。

本研究将IMB模型联合动机性访谈应用在社区冠心病患者心脏康复教育中，结果表明其有利于提高冠心病患者参与心脏康复的自我效能和行为。但本研究仅观察了干预后6个月的效果，远期结局有待进一步研究。

作者贡献：孟佳、杜少英、王彦负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文撰写；孟佳负责数据收集与整理、统计学处理；杜少英、王彦、娄士宁负责论文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；杜少英、王彦负责英文的修订。

本文无利益冲突。