混合方法研究评价工具的介绍——MMAT

廖星，胡瑞学，李博，胡晶*，褚红玲，尹学珺，陈薇，章轶立

混合方法学的萌芽从20世纪60年代开始出现，但直到21世纪初，其完整理论体系才成型，目前仍处于发展阶段［1］。混合方法研究（mixed methods research，MMR）是指研究者在单个研究或者某个研究方案中同时使用定性和定量研究方法来收集、分析数据资料，整合研究发现并做出推断［2］。而在医学研究领域，面对日益纷繁复杂的医学研究情境与医学研究现象，MMR蕴含的多元价值论取向更加有助于研究者收集和分析全面完整的数据和证据，进一步提升医学研究的证据信度、全面性和洞见性。作为“将故事和数字融合”的新型研究模式，MMR在我国值得被医学研究引进并广泛开展研究。国外已有研究者梳理了MMR在医学诸多领域中的应用状况，如在生物医学和医学研究［3］、公共卫生［4］、传播和实施科学［5］、补充替代医学［6］、临床试验［7］、音乐疗法［8］中的应用等。随着我国医学界对实证研究，特别是真实世界研究的重视程度不断增强，定量结合定性的MMR逐渐受到我国学者关注，探讨其方法论属性的论文常见于学术期刊之中［2，9-13］。

目前在医学领域中使用相对较多的是MMR的3种核心设计方案（聚敛式设计、解释性序列设计、探索性序列设计）［13］。整合是MMR的核心，贯穿于MMR的各个环节，包括哲学立场、理论维度、研究团队、研究设计、抽样、数据收集和分析、结果展示等共15个维度［2］。MMR除原始研究外还包括MMR系统综述（MMSR）。MMSR是指针对某一具体研究问题进行全面的系统检索后纳入定量、定性和混合型研究，并对其进行严格的质量评价、分析和整合后，得出可靠结论［14］。目前有关MMSR实施介绍比较全面的手册为澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）制定的证据合成手册——JBI manual for evidence synthesis［15］。该手册的第八章节详细介绍了有关MMSR的设计、实施和报告规范内容。

医学研究领域中针对定量研究中不同研究设计类型的严格评价工具比较多见。由于MMSR包含了不同的研究设计类型，既往针对其严格评价的工具虽有报告，但尚未获得公认。于是，加拿大麦克吉尔大学学者团队于2006年先是基于现有文献进行梳理提出研制针对MMSR的严格评价工具框架，并于2009年首次出版MMSR中评价原始研究质量的评价工具——混合方法评价工具（MixedMethodsAppraisal Tool，MMAT）［16］，后又进行了相关的预试验和信度、效度检验［17-18］。在经过系统梳理有关严格评价工具文献，并对使用者进行定性访谈并与国际方法学专家进行德尔菲共识后，MMAT于2018年进行了更新［19-20］。MMAT是MMR领域的一种严格评估工具，以评价清单形式呈现，旨在评估MMSR中纳入的各类研究的方法学质量，包含对定性部分、定量部分和/或MMR的评价。该工具被研制以来，已被100多篇系统综述引用，其网页（http://mixedmethodsappraisaltoolpublic.pbworks.com/w/page/24607821/FrontPage）也被使用者高频次访问。随着医患共同决策的倡导、指南文化的促进与推广及应用需求的增加，MMSR的应用将会越来越广泛［14］。本文在获得原作者授权后，将MMAT的具体内容进行了翻译和相关评述，借以对我国MMSR的发展提供应用基础。

1 MMAT的简介

1.1 研制背景 MMAT是一种重要的评估工具，用于评估拟纳入MMSR中原始研究的质量，即进行严格评价时的一种评估工具。MMAT可以评估5类研究的方法学质量：定性研究、随机对照试验、非随机研究、定量描述性分析研究和MMR。MMAT制定于2006年（尚未以正式文章形式发表），并于2011年修订，目前定稿为2018年版本。MMAT可用于评估实证研究的质量，即基于试验研究和观察性研究或模拟的相关研究。然而，一些特定的研究设计，如卫生经济学评价类和诊断准确性研究不能用MMAT进行评估。使用MMAT时，需要2名评估者独立进行，同时，评估者需要接受过MMSR的培训或具备这方面的研究经验。MMAT包括两部分：清单（第一部分）和标准说明（第二部分）。

1.2 使用步骤 （1）首先回答两个筛选问题。如对其中一个或两个问题回答“否”或“无法分辨”时，意味着所评价研究不是实证研究，因此无法使用MMAT进行评价。（2）确定纳入研究的研究类型。关注纳入研究方法部分的描述。可参考图1根据研究类型进行评价的逻辑规则。（3）根据各研究类型的标准打分。例如，如果论文是定性研究，则只对定性类别中的5个标准进行评分。“不清楚”是指该文献没有报告能评判为“是”或“否”的相关信息，或报告了评判为“不清楚”的信息。评价为“不清楚”，则可能需要寻找其他辅助信息，或在必要时联系作者以询问更多信息以进一步明确。MMAT的第二部分为部分研究类型的标准增补了指标，但该清单并非详尽无遗，其中所列出的指标也并非全都是必要的。使用者应提前商定哪些是相关领域需要考虑的重要条目，并将其统一应用于拟评价的同一类研究中。

1.3 评分方法 在使用该工具时，不鼓励根据每个标准的评级计算总分，建议详细地介绍每个标准的评级，以更好地了解纳入研究的质量。通常不鼓励排除方法学质量低的研究。

2 MMAT第一部分：评价清单

在使用MMAT评价清单之初，需要回答2个筛选问题S1和S2，然后根据不同的研究类型（定性研究、定量随机对照试验、定量非随机研究、定量描述性分析研究、MMR）进一步评价具体的内容，具体的评价条目见表1。

表1 MMAT第一部分：评价清单Table 1 Part Ⅰ：checklist of Mixed Methods Appraisal Tool

3 MMAT第二部分：解释

第二部分为MMAT工具的解释。原英文版本表格左侧为5种不同的研究类型及其中包含的具体研究设计，右侧为每类研究分别对应的5个条目的具体说明，本文拆分为表2～3呈现。

表2 MMAT第二部分：研究类型说明Table 2 Part Ⅱ of Mixed Methods Appraisal Tool：explanations of category of study designs

4 在MMAT中根据研究类型进行评价的逻辑规则

使用MMAT评价工具评价原始研究质量有一定的逻辑规则。首先需要根据研究设计判断其研究类型为定性研究、定量研究或MMR。若为定量研究，还可根据干预措施是否有对比分为非对照研究和对照研究；根据是否由研究者分配干预因素分为试验性研究和观察性研究。试验性研究又可依据单组或多组设计及是否进行随机分配进行区分；观察性研究可依据单组或多组设计及干预措施/暴露因素与结局信息确定的时间进行区分，见图1。

图1 MMAT评价的逻辑规则Figure 1 Algorithm for selecting the category of a study to rate in the MMAT

5 MMAT评价结果的报告

MMAT研制团队主张在使用MMAT 2018版时不进行总评分。因为仅凭分值展示评价结果，不能详尽展示评价的内容和所发现的问题。然而，在实际应用中，一些MMAT用户已反馈，如果不进行评分可能会带来一些应用问题。为此，MMAT研制团队于2020年12月又进行了调整，提出进一步展示MMAT评价结果的建议，该建议在其网站上可获 得（http://mixedmethodsappraisaltoolpublic.pbworks.com/w/browse/#view=ViewAllObjects）。对于待评价的研究，虽然总体质量分数所含信息量有限，但仍可以使用MMAT计算获得。由于每个领域只有几个标准，因此可以使用诸如星号（*）或百分比之类的描述符来表示分数。具体表示为：5*****或100%符合所有质量评价标准；4****或符合80%质量评价标准；3***或符合60%质量评价标准；2**或符合40%质量评价标准。对于MMR，由于有15个评分条目（而不是5个），而且最终结果的评价原则是整体质量取决于质量最低的部分。因此，总体质量分数是研究组成部分的最低分数。QUAL为定性研究成分的得分，QUAN为定量研究成分的得分，MM

为MMR成分的得分。当QUAL=1或QUAN=1或MM=1时，得分为20%（**）；当QUAL=2或QUAN=2或MM=2时，得分为40%（**）；当QUAL=3或QUAN=3或MM=3时，得分为60%（**）；当QUAL=4和QUAN=4和MM=4时，得分为80%（**）；当QUAL=5或QUAN=5或MM=5时，得分为100%（***）。

表3 MMAT第二部分：方法学质量条目说明Table 3 Part Ⅱ of Mixed Methods Appraisal Tool：explanations of methodological quality criteria

（续表3）

关于评分分值等级的问题，MMAT研制团队还没确定有关低、中、高质量研究的分数值。这些质量的分级可以用于敏感性分析。清楚地描述评估结果是如何在评审过程中得到解释和使用显得尤为重要，即评价的透明度。

总之，目前MMR在医学临床研究中应用不断发展［21-22］，MMR作为融合“质”“量”的“第三种研究范式”，其具备的包容性、 多元性和跨学科性有助于医学研究者拓宽研究视野与学术视域，促进医学研究的多元化发展。随着MMAT的不断完善［19-20］，及时引入该工具有助于研究者在开展MMSR时，更全面、客观、合理地评估和解释研究结果，通过整合证据，为研究者和实践者提供信息支持和参考。

作者贡献：廖星、胡晶、章轶立负责文章的构思与设计、文章的可行性分析、文献/资料收集；廖星、胡瑞学、胡晶、章轶立负责文献/资料整理、英文的修订、文章的质量控制及审校；廖星、胡瑞学、李博、胡晶、褚红玲、尹学珺、陈薇、章轶立负责论文撰写、论文的修订，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。