剪切波弹性成像与实时组织弹性成像诊断儿童先天性肌性斜颈的对比研究

李亚茜 徐 亭 贾本涛 徐 慈

目前临床针对儿童先天性肌性斜颈可采用保守治疗和手术治疗。保守治疗仅适合年龄＜1岁且胸锁乳突肌挛缩程度为轻中度的患儿，其痊愈率可达80%以上；手术治疗适用于胸锁乳突肌纤维化严重者，最佳手术年龄为1～4岁，因此尽早诊断尤为重要［1］。以往临床多使用常规超声对先天性肌性斜颈患儿进行检查，但诊断准确率较低［2］。有学者［3］建议使用剪切波弹性成像或实时组织弹性成像对儿童先天性肌性斜颈进行诊断。基于此，本研究应用二维剪切波弹性成像与实时组织弹性成像诊断儿童先天性肌性斜颈，旨在对比两种方法的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年2月至2020年2月于我院就诊的疑似重度儿童先天性肌性斜颈患儿105例，男53例，女52例，年龄1～12岁，平均（6.21±0.65）岁；先天性肌性斜颈位于右侧55例，左侧50例。纳入标准：①疼痛持续时间≥3个月；②均为单侧，即一侧胸锁乳突肌上存在软骨样包块，头颈向患侧侧弯；③临床资料完整；④根据胸锁乳突肌挛缩程度分型为重度，颈部活动明显受限，面部不对称畸形，痉挛长度＞3.5 cm［4］。排除合并严重关节活动受限、伴有脊髓病变及合并恶性肿瘤者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均知情同意。

二、仪器与方法

1.二维剪切波弹性成像：使用Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，L5-15线阵探头，频率4～15 MHz。患儿取仰卧位，颈部伸直，头颈略转向健侧，充分暴露颈部，先使用二维超声检测双侧胸锁乳突肌中下段，行纵向和横向扫查，测量胸锁乳突肌厚度，观察两侧胸锁乳突肌肌纤维走行和内部回声强度。然后启动弹性成像模式，扫描过程中探头长轴与肌纤维长轴平行，保持稳定，双幅显示二维图和弹性图，勾勒感兴趣区（大于病灶范围，即覆盖胸锁乳突肌外缘2 mm），待图像稳定后进行定量分析，测量时采用椭圆形测量框，以胸锁乳突肌最硬部位为中心，测量3次，取弹性模量平均值（Emean）为最终结果。使用相同方法测量患儿健侧胸锁乳突肌Emean（选取胸锁乳突肌最大长轴切面施压）。显示均匀的淡蓝色为正常胸锁乳突肌，判为阴性；显示亮蓝色-橙色-红色为硬度增加，判为阳性［5］。上述操作均由同一具有丰富经验的超声医师完成。

2.实时组织弹性成像方法：使用日立EUB-7500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～13 MHz；配备弹性成像系统软件。患儿取仰卧位，颈部伸直，头颈略转向健侧，充分暴露颈部，行横向、纵向扫查后启动弹性成像模式，手动勾勒病灶区与周围残留的正常胸锁乳突肌肉组织，获取应变率比值（SR），测量3次取平均值。使用相同方法测量患儿健侧SR，手动勾勒胸锁乳突肌中央（A区）与周围正常胸锁乳突肌组织（B区），B/A即为SR。弹性评分标准按5级法评估［6］：1级为绿色占比2/3，红色占比1/3；2级为病灶区呈红蓝相间，绿色为主；3级为病灶区呈红蓝相间，蓝色为主；4级为病灶区被蓝色覆盖；5级为病灶区及其周围组织被蓝色覆盖，1级判为阴性，≥2级判为阳性。上述操作均由同一具有丰富经验的超声医师完成。

3.治疗方法：非手术治疗包括手法按摩、红外线热疗、局部伸展运动，每周1次，治疗8周；手术治疗为单纯胸锁乳突肌起点切断术、部分起始部切除术等；根据患者检查结果选择合适的治疗方法。

4.分型标准：参照《先天性肌性斜颈的循证医学指南》［7］关于儿童先天性肌性斜颈的诊断标准，分为肿块型和弥漫型。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，行独立样本t检验；计数资料以例或率表示，行χ2检验。以病理结果为金标准，应用四格表计算二维剪切波弹性成像与实时组织弹性成像诊断儿童先天性肌性斜颈的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析Emean和SR对儿童先天性肌性斜颈的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病理结果

105例患儿中，先天性肌性斜颈52例，其中肿块型33例，弥漫型19例。

二、二维剪切波弹性成像与实时组织弹性成像检查情况

1.105 例患儿中，二维剪切波弹性成像准确检出50例，其中肿块型32例，弥漫型18例；诊断敏感性96.15%，特异性96.23%，准确率96.19%，阳性预测值96.15%，阴性预测值96.23%。见表1。

表1 二维剪切波弹性成像对儿童先天性肌性斜颈的检出情况 例

2.105 例患儿中，实时组织弹性成像准确检出42例，其中肿块型30例，弥漫型12例；诊断敏感性80.77%，特异性81.13%，准确率80.95%，阳性预测值80.77%，阴性预测值81.13%。见表2。

表2 实时组织弹性成像对儿童先天性肌性斜颈的检出情况 例

3.二维剪切波弹性成像与实时组织弹性成像对先天性肌性斜颈不同分型检出情况比较，差异有统计学意义（χ2=6.029，P=0.014）。

三、52例患儿双侧Emean和SR比较

52例先天性肌性斜颈患儿中，肿块型和弥漫型患儿患侧Emean和SR均高于健侧，肿块型患儿患侧的Emean和SR均低于弥漫型，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3和图1。

图1 同一重度先天性肌性斜颈患儿不同部位剪切波弹性成像图和实时组织弹性成像图

表3 52例患儿双侧Emean与SR比较（±s）

表3 52例患儿双侧Emean与SR比较（±s）

与健侧比较，*P＜0.05；与患侧肿块型比较，#P＜0.05。Emean：弹性模量平均值；SR：应变率比值

部位患侧肿块型（33）弥漫型（19）健侧（52）Emean（kPa）22.12±2.81*28.75±3.14*#8.21±1.02 SR 3.26±0.88*4.57±1.16*#0.65±0.12

四、ROC曲线分析

Emean和SR对儿童先天性肌性斜颈的诊断效能分析见图2和表4。Emean截断值为24.725 kPa时，诊断敏感性94.7%，特异性94.1%，曲线下面积0.975；SR截断值为2.785时，诊断敏感性100%，特异性77.6%，曲线下面积0.922。两者曲线下面积比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 Emean和SR对儿童先天性肌性斜颈的诊断效能

图2 Emean和SR诊断儿童先天性肌性斜颈的ROC曲线图

五、治疗效果评估

52例先天性肌性斜颈患儿经非手术治疗后Emean为（20.21±1.21）kPa，SR为3.02±0.45，与治疗前比较差异无统计学意义；转为手术治疗后Emean为（13.23±1.06）kPa，SR为1.67±0.14，均低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

讨 论

儿童先天性肌性斜颈是临床较常见的颈部畸形，以头向患侧歪斜、前斜，以及下颌转向健侧等为常见临床症状。该病由胸锁乳突肌纤维化引起，可导致肌肉痉挛、变短，且随着年龄的增长，胸锁乳突肌纤维化程度会加重，引起面部与头颅畸形，甚至发展为脊柱侧弯。以往临床多采用常规超声对该病进行评估，通过观察胸锁乳突肌厚度、内部回声等情况进行诊断，但先天性肌性斜颈的超声表现多样，病程不同其声像学特征也不同。既往研究［8］指出，胸锁乳突肌厚度及内部回声会随着年龄的增大呈现动态变化过程，如肿块可出现高回声、低回声或等回声，厚度也可从增大转变为缩小。另外，常规超声对胸锁乳突肌的纤维化程度缺乏较为客观的量化评判。弹性成像是临床用于评估组织硬度的新技术，能准确获得病变硬度信息，已广泛用于肌肉疾病的诊断。根据外部施加机械激励的不同，弹性成像可分为应变弹性成像（实时组织弹性成像）与动态二维剪切波弹性成像。文献［9］报道，动态二维剪切波弹性成像在先天性肌性斜颈胸锁乳突肌诊断中具有较高价值；另有研究［10］显示，实时组织弹性成像可直观评估先天性肌性斜颈治疗后肌肉修复变化情况，为临床治疗提供客观依据。

本研究结果显示，二维剪切波弹性成像检测儿童先天性肌性斜颈的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值均高于实时组织弹性成像，与病理结果更为接近。分析原因为二维剪切波弹性成像不受操作者主观因素的影响，无需与周围组织对比，可为临床提供更客观的诊断依据［11］。而实时组织弹性成像可能受操作者主观因素的影响，仅能获得半定量测值，且所选的对比组织位置具有一定局限性，可能影响对组织硬度的判断，因此本研究结果出现了10例假阳性和10例假阴性。本研究对不同部位Emean和SR进行分析，发现肿块型和弥漫型患儿患侧Emean和SR均高于健侧，且肿块型均低于弥漫型，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。提示Emean和SR能为临床诊断及鉴别诊断提供重要参考信息。

本研究ROC曲线分析结果显示，Emean诊断儿童先天性肌性斜颈的曲线下面积较SR更高（0.975 vs.0.922），差异有统计学意义（P＜0.05），说明Emean能为胸锁乳突肌纤维化的评估提供重要信息，与李雪娇等［12］研究结论一致。另外，本研究还对52例先天性斜颈患儿进行对症治疗，发现经非手术治疗后Emean和SR与治疗前比较差异均无统计学意义；而经手术治疗后Emean和SR均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。提示非手术治疗效果并不理想，二维剪切波弹性成像与实时组织弹性成像均能反映手术患儿治疗前后胸锁乳突肌变化的差异，说明其对胸锁乳突肌的转归均具有较高的敏感性。

综上所述，二维剪切波弹性成像诊断儿童先天性肌性斜颈的价值较实时组织弹性成像更高，可为临床提供参考依据。但本研究为回顾性研究，且样本量相对较少，今后还需扩大样本进一步研究。