探讨低剂量、高浓度尿激酶联合按摩治疗内瘘血栓的疗效分析

霍鹏飞，张晶晶，任少辉，魏苗苗，景立红

（1.河北省邢台市人民医院 血液净化室，河北 邢台 054001；2.河北省邢台市巨鹿县卫生学校，河北 邢台 055250）

0 引言

血液透析是临床上维持尿毒症患者生命健康的常用手段之一，不仅可以帮助患者过滤机体内的毒素，还可以延长患者生存时间[1]。有人将自体动静脉内瘘称为透析患者的生命线[2]，但由于多种原因导至血栓形成。发生率为14%～36%。早期溶栓是治疗內瘘血栓形成的有效、安全、经济费用低廉的治疗手段，保护内瘘，防止血栓形成[3]。因此如何避免患者出现相应并发症是临床医护工作者所面临的主要问题之一，故本文就低剂量、高浓度尿激酶联合按摩治疗内瘘血栓的疗效进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾分析我科2016年1月至2020年12月收治84例内瘘血栓形成的患者，将84例患者，分为常规组35例，和对照组49例。其中常规组男19例，女16例，年龄41～65岁，平均（54.1±11.3）岁。对照组男37例，女12例，年龄40～62岁，平均（51.1±11.5）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）常规组：①进针：进针处应位于在血栓动脉侧距血栓2 cm，当血栓处于瘘口流出道2 cm以内，B超定位下直接准确穿刺桡动脉，然后以尿激酶80万单位加入0.9%氯化钠注射液稀释至40 mL，使用止血带进行包扎，并全程使用无菌操作。③在静脉端距离血栓最近，使用7号静脉管实施穿刺，穿刺成功后，连接尿激酶开始泵入。④应根据患者形成血栓的速度选择进药速度，6 h内以2 m/h泵入，6～24 h以3 mL/h泵入，超过24 h以4 mL/h泵入。⑤每日总量不超过100万U，最多可连续应用3 d。内瘘再通后，向患者注射500IU低分子肝素皮下注射；共抗凝7 d。配合口服阿司匹林150 mg，3次/日，连用3～7 d。

（2）对照组：①将尿激酶20万U加入0.9%氯化钠注射液稀释至40 mL，并使用止血带在肘上敷扎，全程使用无菌操作。②在静脉端距离血栓最近，以离心的方向使用7号静脉留置针进行穿刺，穿刺成功后，连接尿激酶开始泵入。③开始注射时，应迅速提升自身血药浓度。先推进5 mL，其余为2～3 h缓慢泵入；④使用四步按摩手法进行按摩，以每种手法依次按摩20～30 s，为一周期，间隔2 min再次进行按摩，按摩前20分钟给予利多卡因乳膏在血栓部位涂抹，按摩时局部涂抹粘多糖乳膏以减少局部皮肤摩擦力，使用止血带实施包扎，每5 min松开一次，松开时停止按摩，1 min后再次敷扎；⑤每隔5 min检查一次瘘管震颤及肢体活动。内瘘再通后，使用低分子肝素抗凝。并配合口服使用阿司匹林150 mg，3次/日，连用3～7 d。

1.3 四部按摩手法

（1）揉法：用双手拇指横向重叠，罗纹面置于血栓部位，其余手指置于对侧或相应的位置以助力。选择横向剪切应力，可充分去除和微小化血栓，离解血栓和血管的黏连，并可以有效防止血管内膜的机械损伤。拇指和前臂部主动用力进行节律性按压揉动[4]。

（2）捏法：左手托住患者手背部，右手拇指与食指、中指对合成钳形施以夹力以掌指关节的屈身运动所产生的力，提捏血栓部位，力度以患者耐受即可。

（3）叩法：用左手拇指按压血栓处，右手握拳用小鱼际部位叩击左手拇指左手拇指应紧贴皮肤，做到连续快速的上下叩击颤动力度均匀，速度均匀，用冲击力量击碎血栓。

（4）推法：患者前臂放于床上，左手固定患肢，右手用手掌大鱼际部位沿血管走行（以血流运行方向推动）进行推按，着力部位紧贴皮肤压力适中，以达到按摩脱落的血栓再次进行击碎。

1.4 溶栓中观察要点。①给予心电监护；同时备好急救药品和急救器材；②定时观察内瘘震颜是否恢复，听诊内瘘杂音；③观察内瘘穿刺部位是否出血，肿胀，皮肤损伤等；④溶栓2 h和溶栓结束进行超声检查，评估溶栓效果。

1.5 溶栓后评估与处理。溶栓成功判断标准：①内瘘溶栓后数小时内听诊闻及杂音、触诊震颤恢复；②彩色多普勒超声检查提示内瘘血管中有连续血流通过，血栓明显减少或消失；③溶栓后可以完成一次4 h透析治疗，血流量可以达到180 m/min以上。

1.6 内瘘溶栓失败诊断标准。①内瘘仍未闻及杂音，超声检查未见血流通过；②内瘘处可闻及杂音，超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150 m/min以下。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比。一般资料两组患者再性别、年龄、透析龄、内瘘使用时间、血栓形成时间、方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料对比（±s）

表1 两组患者一般资料对比（±s）

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2.2 两组患者治疗效果对比。两组疗效比较对照组溶通率高于常规组。而对照组溶通时间、血栓在形成发生率、不良反应低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对动静脉内瘘血栓形成经四步手法按摩联合药物治疗能有效减少并发症，提高治疗效果具有较高临床应用价值，见表2。

表2 两组患者治疗效果对比

3 讨论

随着我国老龄化的不断加重，患有内瘘血栓的患者日益增加，故为了缓解患者的临床症状，临床医护人员选择使用注射小剂量尿激酶溶栓联合四部按摩法的方式溶栓。不仅可以缩短患者的康复周期，还可以减轻临床症状[5]。

推拿按摩作为中医学一种治疗方法，被公认为具有通经活络，调畅气血作用，四部手法按摩结合传统中医推拿按摩手法联合小剂量、高浓度尿激酶溶栓治疗与常规组，比较优点是尿激酶用量少，溶通率高，并发症少，且出血、栓塞等并发症低于常规组[6-7]。

本研究表明，四部按摩法联合小剂量尿激酶溶栓成功率高，不良反应少，再通快，有利于减轻了患者痛苦，节约了血管资源，降低了治疗费用，在实际临床工作中，实用性强，具有一定的推广意义。