复杂性肾结石微创经皮肾钬激光取石术的安全性及清石率研究

朱宝云，赵跃辉，唐良万，姜润泽，董宏文，王林飞

（云南省红河州弥勒市中医医院 外一科，云南 弥勒 652399）

0 引言

复杂性肾结石在结石疾病中是较为特殊的一种，且发生率较高，其发病部位在肾盂、肾盏、输尿管和肾盂连接处，主要的临床症状有血尿、疼痛、排石史等，对患者有很大的危害性。复杂性肾结石由于结石的较大，所以患者容易出现的症状为腰痛、活动时加剧的疼痛，需要对患者进行及时的治疗才可以对病情有所缓解。治疗肾结石的主要目的是最大限度的降低对机体创伤的条件下可以解除结石梗塞，进而改善恢复患者的肾功能[1]。目前，临床上有很多治疗肾结石的方法，主要的治疗方式有药物、体外冲击破碎石、手术和传统的经皮肾镜取石等。近年来，随着微创技术在临床上的发展，治疗肾结石的首选方法为微创经皮肾镜钬激光碎石术，在治疗复杂性肾结石时广泛的应用。微创经皮肾取石术是近年来腔道泌尿外科发展的新技术，具有的优点为创伤小、结石清除率高、恢复快等等。本文分析影响复杂性肾结石微创经皮肾穿刺钬激光取石术的安全性及清石率，探讨可能提高肾结石取石的安全性及清除率的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2011年1月至2019年3月采用mPCNL对268例复杂性肾结石治疗，其中男189例，女79例；年龄20～75岁，平均42岁。其中204例为多发性肾结石，80例为肾铸型结石，28例为肾盂结石；结石小的2.5 cm，大的4.3 cm。左侧87例，右侧92例，双侧均有102例，无或轻度积水186例，中度积水46例，重度积水28例；所有患者术前尿常规WBC（+）-（++++）。所有病例均行中段尿培养，172例有致病菌；有1～3次取石术史者78例，合并糖尿病62例，合并高血压102例，合并肾萎缩40例。所有尿路感染患者术前均抗感染治疗，将尿常规检查WBC控制在（++）以下，肾功能不全72例，肾功不全者经血透或肾造口引流血Gr控制在正常值的两倍以下。

1.2 治疗方法。使用科医人100W的钬激光机，沈阳沈打灌注泵，等过WolfF8-8.9输尿管镜。所有患者在手术之前进行常规的静脉滴注抗生素。对患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉方式，首先取膀胱截石位，通过膀胱镜想患侧的输尿管插入F6输尿管导管直到输尿管上段或者肾盂，将F16Foley进行留置[4]。改为俯卧位，在B超的引导下，使用18G穿刺针将目标盏进行穿刺。一般在10、11肋间在腋后线和肩胛线之间对患肾后组盏进行穿刺，穿刺之后将针芯拔除，将生理盐水将输尿管导管进行注射，若看到液体外溢则是穿刺成功。经过针鞘将斑马导丝放入，在其引导下使用筋膜扩张器从F8-F20依次将通道进行扩张，将Peel-away工作鞘进行留置[2]。使经鞘插入的Wolf输尿管镜来找到结石，并使用钬激光进行碎石。将灌注泵的流量调为0.3 mL/分，压力调为220 mmHg，温度调至28℃左右，进行碎石取石，手术完毕之后将各个盏的情况再次检查，没有看见明显结石。将输尿管导管拔除，并插入导丝，将F6双“J”管和F18肾造瘘管进行留置。手术之后根据经验或者药敏结果使用抗生素，定期对KUB平片或者腹部CT进行复查，如果没有明显阳性结石残留则需要将造瘘管进行拔除，在次日可以将尿管进行拔除，然后出院。如果残留及时直径大于1 cm，需要进行再次取石，结石小于1 cm需靠进行ESWL术。在手术之后4～8周将双“J”管进行拔除。

2 结果

本组268例，平均手术时间100（60～120）min，术后平均住院时间8.9（7～15）d，取净情况详见表1，术中采用暂停手术，或者夹管8～15 min及静滴止血药物，待出血停止后继续手术；术后夹管不等及静滴止血药物，所有患者无一例术后出现败血症，临近器官损伤，无一例血管栓塞。

表1 手术取净情况（n，%）

所有病例以术后复查KUB平片或者腹部CT，具体情况见表2，残留结石＜0.4 cm服用排石药物，0.5～1 cm残留结石行ESWL术，结石＞1 cm（8.5%）需要再次处理结石，但因为经济、心理或家庭等原因最终放弃继续治疗。

表2 复查情况（n，%）

3 讨论

复杂性肾结石是指多发性、鹿角形肾结石，以及伴有肾脏解剖和功能异常的肾结石。是一种常见的疾病在泌尿系统中，且有较高的发病率，因其较为复杂的病因，可能与环境、遗传、职业等因素和饮食习惯有着密切的关系，在青壮年男性人群中发病率较高[3]。若患有肾结石不能及时的进行治疗，将会有一系列的并发症产生，如：泌尿系梗阻、局部受损、肾功能不全、肾钙质沉积、感染、萍乡和胃肠道等症状，影响患者的生命健康。

激光可以使光纤进行传输，为了手术过程更加清晰，可配合内镜或穿刺进行，进而手术的时间有效地缩短。微创经皮肾镜钬激光碎石术是一种微创手术，和传统的开放手术相比，其优点为创伤小、手术操作时间较短、出血量小、使患者术后恢复较快，发生不良反应少、安全性较高等。

总结本组病例，我们对提高其安全性及清石率有以下几点体会：

（1）术前仔细评估：在手术之前对结石的分布情况进行研究，根据CT平片或者CT三维重建结果进行仔细研究，并对结石的大小、具体分布、集合系统的解剖等情况进行分析，选择最有利取石的目标肾盏，对手术结果进行预测。

（2）严格控制感染：在手术之前进行常规的中段尿培养，根据结果选择敏感抗生素进行抗感染治疗；术中尽量减少对灌注泵的压力，因为我们使用的灌注泵流量为0.3 mL/分以内，压力为220 mmHg以内， 灌注液温度调至28℃左右，所以其可以对肾收集系统压力进行降低，预防术后发生菌血症或败血症。在手术之后出现高热，可以根据检验或尿培养结果使用抗生素[5]。对感染性的肾脏尽量控制其感染，肾盂在炎症充血的情况下，容易引起出血，可以尽量使手术时间有效地缩短，从而来降低细菌入血概率；术中或术后需要对脓毒血症指标进行严密监测，如果发现异常，需要及时进行治疗。

（3）精准进行穿刺：需要建立较为理想的取石通道，在穿刺入路之后需要对最接近肾内主要结石的肾盏进行重点考虑，通过该通道可以到达各个肾盏和肾盂输尿管连接部，以方便碎石和取净结石并顺行将双J管放入。在进行穿刺之前，B超需要先从腰背部进行扫查患肾，将肾盂进行定位之后，了解结石的位置，避开肋骨，在将穿刺通道经过的结构急性脑扫查，可以将肾结合系统各组肾盏、肾结石的部位、肾实质的厚度、穿刺路径的结构、穿刺的入阵角度、方向和深度清楚地分辨出来。mPCNL钬激光碎石术清除结石、减少残留的关键环境是需要选择合理的穿刺点、建立理想的工作通道。

（4）术中规范操作：复杂性肾结石因为其本身的特性，容易使手术时间延长，可以采取通道或多通道的方式进行取石，将术中的结石碎片进行冲洗。对于巨大结石或鹿角型结石，可以采用双穿刺通道进行冲洗，可以将取石的速度进行加快，从而使手术时间缩短。术中根据结石的CT值结果，对钬激光能力进行适当调整，并且在直视下进行。

（5）努力提高清石率：相关报道称经皮肾镜之前对结石大小、结石的具体分布情况、集合系统的解剖等情况进行仔细研究，对预测手术效果较为有利，从而 使结石清石率得到提高。复杂性肾结石因为其本身的特性，容易使手术时间延长，因此需要术中对经皮肾镜术具有丰富的手术技巧，我们可以根据结石的密度来调整其的能量和频率，使结石碎块尽可能变小，甚至粉末化，从而对碎石的残留进行减少；尽可能做到使穿刺点到达设计肾盏的距离最短、最直，避免因穿刺扩张时造成出血，对术中镜体的摆动较为有利，方便对结石和碎石的寻找。

（6）重视特殊病理：若患者由于年龄较大，较差的身体素质，结石巨大，导致手术的时间较长，在手术中出现血压下降、体温下降等症状，应考虑患者的生命安全，对手术进行停止，二期或三期的时候在进行取石。患者会因为多种原因放弃再次治疗，其中包括：经济负担、心理产生对医生的不信任或家庭无法照顾等。所以，为了提高结石一次清除率，就需要对这些非医疗因素的影响进行重视。重度肾积水患者肾皮质薄，造口位置与塑料薄膜闭合不严，导致灌注液很容易发生外渗；另外，伴有重度肾积水的患者结石一次清除率较低的原因是因为冲出碎石的时候使用相当大的水压，更容易使灌注液外渗，从而终止手术。因此，做造口术的时候可以按需要多做几条通道，引流至少1周，让窦道成熟之后再次进行手术，可以减少液体外渗，使手术可以顺利进行。

综上所述，复杂性肾结石mPCNL的安全性及清石率与术前各项辅助检查、预防性使用、术中穿刺盏选择、灌注泵流量及灌注液温度、生命体征及出血情况检测、B超术中复查等均有关系，需要临床对之进行不断探索。