围术期继续应用华法林对起搏器囊袋血肿发生率的影响探讨

漆瑞，周学斌

（新疆第三师医院 心内科，新疆 喀什 844000）

0 引言

随着我国人口老龄化的到来，永久心脏起搏器植入术在临床开展越来越多。这类患者需要长期服用抗凝药物，以避免血栓形成，但围术期继续服用抗凝药物可能会增加术后出血风险，而中断服用抗凝药物又会增加血栓栓塞事件发生率[1]。因此，围术期如何合理应用抗凝药物临床仍存在一定争议。以往临床多采用肝素桥接抗凝治疗，但疗效存在争议。临床有研究认为，围术期继续使用华法林抗凝治疗不会增加出血及囊袋血肿风险[2]。本研究进一步分析围术期继续应用华法林对起搏器囊袋血肿发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2019年1月至2020年12月在新疆第三师医院治疗的90例安装起搏器围术期患者随机分为三组。A组30例，男17例，女13例，年龄60～87岁，平均（70.2±8.4）岁。B组30例，男18例，女12例，年龄60～89岁，平均（70.5±8.6）岁。C组30例，男17例，女13例，年龄58～88岁，平均（70.4±8.7）岁；所有患者均确诊为房颤伴、Ⅲ度房室传导阻滞或长间歇＞3 s，进行永久心脏起搏器植入术，全部植入被动起搏电极和VVI或VVIR起搏器；排除既往存在凝血功能障碍、合并其他严重系统性疾病。

1.2 方法。将永久起搏器植入前3 d至植入后24 h定义为围术期。A组围术期继续应用华法林，剂量控制在1.5～6.0 mg，维持INR在2.0～3.0，及时调整华法林剂量；B组围手术期停用华法林，用低分子肝素桥接治疗，剂量1 mg/（kg·12 h），术后24 h后再应用华法林；C组围术期停用华法林，在术后24 h恢复使用华法林。B组和C组术后24 h应用华法林剂量与术前相同，并在7 d后复查INR值，及时调整华法林剂量，维持INR在2.0～3.0[3]。

1.3 永久起搏器植入方法。术前监测血常规、凝血功能指标，术前1 d预防性应用头孢硫脒2.0 g、头孢羟唑2.0 g防止细菌感染。手术采用Seldinger血管穿刺法，经左锁骨下静脉穿刺，右室电极植入于右室心尖部，右房电极植入于右心耳部，均使用主动固定电极，复查X线确定起搏导线位置，记录电极起搏阈值、阻抗、P波及R波振幅，无异常后结束手术；术后沙袋压迫穿刺部位3 h，移去10 min，再压迫3 h，之后撤除，心电监护24 h，伤口愈合良好者7 d后拆线[4]。所有患者出院后每月复诊检测起搏器1次，连续3个月，同时检查皮肤囊袋愈合情况。

1.4 观察指标。统计囊袋血肿发生率，囊袋血肿：短时间内囊袋进行性肿胀、体积增大，可触及明显波动感，偶尔触及分隔块，伴疼痛，皮温稍增高[5]；统计围术期血栓栓塞事件发生情况。

1.5 统计学分析。用SPSS 23.0统计学软件，率（%）表示计数资料，行χ2检验，差异有统计学意义为P＜0.05。

2 结果

2.1 三组囊袋血肿发生率比较。A组发生2例（6.67%）囊袋血肿，B组发生3例（10.00%）囊袋血肿，C组发生1例（3.33%）囊袋血肿，差异无统计学意义（P＞0.05）。一般少量的皮肤渗血、瘀斑或少量囊袋出血可继续观察，机体能自行吸收，而有临床意义的囊袋出血需要临床处理。A组2例中均经局部沙袋压迫后好转；B组3例中2例沙袋压迫好转，1例囊袋清创后好转；C组1例沙袋压迫后好转；所有6例囊袋血肿患者随访6个月，1例发生囊袋破溃伴导线裸露，再次入院调整囊袋位置，长期随访囊袋均愈合良好，均未发生囊袋感染，见表1。

表1 三组囊袋血肿发生率比较（n，%）

2.2 三组血栓栓塞事件发生率比较。A组、B组围术期无血栓栓塞事件发生，C组发生2例急性脑梗塞，差异无统计学意义（P＞0.05）。2例急性脑梗塞患者经积极抗凝治疗后好转，未遗留严重病残。

3 讨论

心脏起搏器植入术在临床开展广泛，约14%的植入起搏器患者需要长期服用抗凝药物预防血栓形成引起的急性脑梗塞、肺栓塞等血栓栓塞事件。临床对围术期使用抗凝剂对起搏器植入术囊袋的影响仍存在争议，围术期抗凝治疗策略在各个心脏中心的差异较大。2014年的AHA/ACC/HRS对房颤患者管理指南推荐CHA2DS2-VASc评分≥2分应口服抗凝药[6]。临床有临床研究显示，口服抗凝药物是发生囊袋感染的高危因素。一旦发生囊袋感染处理棘手，大多需要完全移除整个起搏系统，且致残、致死率高，治疗费用昂贵，带来较大经济和社会我问题。若围术期停用抗凝药，则增加了血栓栓塞事件风险，也会升高致残及致死率。因此，如何在围术期合理应用抗凝药，制定合理的抗凝策略，是临床需要解决的问题。

越来越多的循证医学证据显示，肝素桥接代替治疗与持续应用华法林相比，出血风险明显升高[7]。2013年的加拿大渥太华大学心脏研究一项临床试验显示，不中断华法林组囊袋血肿的发生率是肝素桥接组的1/4，而两组的血栓栓塞事件发生率均较低[8]。国内相关研究显示，继续华法林组的囊袋血肿发生率为6.7%（6/90），而肝素桥接组为17.8%（16/90），且Logistic回归分析显示低分子肝素为囊袋血肿的独立危险因素[9]。因此，肝素桥接治疗存在潜在风险，在一定程度上增加了囊袋血肿发生率。而围术期继续使用华法林显示出了较好的安全性，囊袋血肿率较低，且发生血栓栓塞事件的概率也较低。

本研究结果显示，A组发生2例（6.67%）囊袋血肿，B组发生3例（10.00%）囊袋血肿，C组发生1例（3.33%）囊袋血肿，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组、B组围术期无血栓栓塞事件发生，C组发生2例急性脑梗塞，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明围术期继续使用华法林，将INR严格控制在2.0～3.0，合理调节华法林剂量，能有效降低囊袋血肿风险。而肝素桥接治疗并未明显增加囊袋血肿概率，可能与本研究的样本较少有关。临床研究认为，囊袋血肿的发生与多因素有关，抗凝药的使用不是唯一的影响因素[10]。术中止血不彻底、穿刺口缝合不佳、术后加压包扎不到位等也是引发囊袋血肿的重要因素。一旦发生囊袋血肿应使用沙袋局部压迫，无效者切开引流后再沙袋压迫，本研究中所有患者均未发生囊袋感染。而在血栓栓塞事件中，继续使用华法林和肝素桥接治疗均为形成血栓，说明两种方法能发挥较好的抗凝效果，而未抗凝者则发生2例急性脑梗塞。因此，临床在起搏器围术期需要行抗凝治疗，而继续应用华法林不会增加囊袋血肿发生率，也有效避免了血栓栓塞风险。

综上所述，围术期继续应用华法林对起搏器囊袋血肿发生率的影响较小，具有较好的抗凝效果及安全性，但这一抗凝方案仍需更多的病例支持，需要长期观察。