新生儿留置胃管长度测量现状及研究进展

杜荣辉

留置胃管在新生儿科临床治疗中是一项常用的护理操作，在改善患儿营养状况、保护肠道功能等方面发挥着重要作用。虽然留置胃管已成为一项最基础的操作，但有研究显示[1]，在NICU 患儿中，采用鼻尖-耳垂-剑突的传统测量方法，有59%的胃管末端置入位置是不合适的。胃管末端的合适位置应在胃体部，放置不当可能会导致呕吐误吸、肠道损伤等严重并发症[2]，增加死亡风险和住院费用，延长住院时间。正确测量胃管置入长度、评估胃管远端置入位置及保持胃管位置固定能增加新生儿使用胃管的安全性具有重要意义[3]。本文在查阅国内外相关文献后，对新生儿胃管置入长度的测量方法及评估胃管末端位置的技术综述如下。

1 胃管置入长度的测量

1.1 传统测量方法的局限性

大量研究表明传统胃管置入长度测量方法即前额正中发际-剑突的距离或鼻尖-耳垂-剑突的距离，并不适用于新生儿。新生儿各个组织器官系统尚未完全发育成熟,胎毛较多,头发呈现短绒样,前额正中发际模糊,不易掌握，且按前额发际-剑突测量的长度胃管末端往往达不到胃体内，仅到达贲门附近[4]。而采用鼻尖-耳垂-剑突的外测量长度胃管末端仅平胃食管括约肌，胃管置入深度不够，常出现恶心呕吐、窒息等并发症[5]，国外有研究表明采用这种方法测量的长度末端在胃内的准确率只有61%，临床上不应再使用这种方法作为经口或经鼻置胃管的长度[6]。而另一理论基础为新生儿鼻孔至贲门的距离长于切牙到贲门的距离[5]，鼻饲体表测量方法不适用于经口留置胃管，近年来国内外的研究也提出了各种改良的胃管置入长度测量方法。

1.2 改良型体表标志测量法

1.2.1 经口置管 韦秀珍等[7]通过对180 例经口胃管喂养的新生儿进行研究，比较了前额正中发际至剑突、耳垂至鼻尖+鼻尖至剑突的距离以及眉心(鼻根)至肚脐三种测量方法在置入深度、一次胃液回抽成功率、喂养相关并发症发生率三方面的差异，得出眉心(鼻根)至肚脐的测量法更接近新生儿门牙至胃入口的生理解剖值，且能增加置管时一次胃液回抽成功率，同时降低喂养相关并发症的发生率，但因纳入研究的质量和数量有限，有待进行更多随机对照实验。

1.2.2 经鼻置管 各种改良的鼻胃管长度测量方法包括印堂穴-脐的距离、眉弓-脐的距离、鼻尖-耳垂-剑突和脐中点的距离、耳垂-鼻尖-剑突距离+3cm 以及与基于年龄相关身高为基础的ARHB方程用于身长在35～56.5 cm 的新生儿：胃管置入长度＝1.95+0.372×身高(cm)。丁楠楠等[5]在对这些方法进行Meat 分析后发现，改良后的测量方法均能提高鼻胃管置管位置成功率，减少因胃管置入过深或过浅而出现的并发症，但同样因纳入研究的质量和数量有限，对该分析结果保持谨慎态度，有待未来临床开展更多大样本、高质量的随机对照实验加以论证。

1.3 改良型非体表标志测量法

Freeman 等[8]认为用于估计新生儿胃管插入长度的最佳形态学测量方法的证据是有限的，其准确性还没有得到充分的研究，通过一项为期6 个月的研究，共纳入体质量在397～4131 g（出生时妊娠期为23～42 周）的87 名婴儿的218 张X 线片，其中，138 张(63%)为口胃管，80 张(37%)为鼻胃管。通过对数据的整合分析提出了基于体质量的公式来估算合适的胃管插入长度，具体公式为口胃管长度(cm)=3×体质量(kg)+12 cm，鼻胃管长度(cm)=3×体质量(kg)+13 cm。使用其公式与形态学测量相结合的方法，总体准确率可达到95%[9]，而该研究的局限性包括单一中心研究、未对胃管插入并发症进行监测，且只有1 名放射科医生对X 线图像进行了评估[10-11]。

Irving 等[12]在胃管放置与验证的最佳实践建议中推荐采用从鼻尖-耳垂-脐与剑突中点的方法来测量胃管插入长度，这也是澳大利亚新南威尔士州卫生部发布的婴儿和儿童胃管置管指南[13]中采用的测量方法，研究表明采用上述这种测量方法不论经鼻或经口置入胃管，其置管准确率可达到90%以上[6]。Dias 等[10]在2017 年对新生儿胃管置入长度测量方法的系统评价中表明鼻尖-耳垂-剑突与脐中点的测量方法是目前最好的测量方法，基于身高和体质量的公式测量法由于试验性研究不足，只能作为一种辅助测量方法，但其在后续的研究中[14]，比较了鼻胃管测量公式与鼻尖-耳垂-脐与剑突中点两种测量方法在经鼻置胃管中的准确率，该研究共纳入162 名平均出生体质量1886.8 g、平均胎龄32.9 周的新生儿，通过pH 检测及放射学确认，最终得出基于体质量的公式[鼻胃管长度(cm)=3×体质量(kg)+13 cm]优于鼻尖-耳垂-脐与剑突中点的测量方法，建议在临床实践中采用基于体质量的公式用于新生儿鼻胃管的插入，该研究未进行经口置管公式的研究，也未收集身高数据与基于身高的ARHB 公式对比，有待于未来进行更多的随机对照试验。

2 评估胃管末端位置技术的现状及研究进展

2.1 放射学检查

胸腹部的X 线检查能定位管端以及使插入路径可视化而被认为是检验胃管留置的金标准，尽管这是最可靠的结果，但它只能验证拍摄X 线片时胃管的位置，胃管在留置过程中也可能发生移位或脱出，临床操作时需频繁确认末端位置，这项技术成本昂贵，且新生儿组织对辐射的有害影响比成人组织更敏感[15]，所以在新生儿临床实践中并不常用，因此需要使用除X 线检查之外其他评估胃管位置的技术。

2.2 传统位置判断方法的局限性

听诊是临床常用来确定胃管是否在胃内的方法之一，然而大量的临床案例和研究表明，肺和胃都是能传递声音的共振器官，无论胃管末端在食道、气管还是胃内，从胃管注入空气时，都有可能在上腹部听到气泡声，单凭听诊成功验证胃管置入末端位置的准确率仅为34.4%[16]，因为其极低的准确率以及可能带来的严重后果，儿童健康与患者安全组织在2012 年发布了患者安全警告，建议医院停止这种方法来验证胃管末端的位置，临床操作中不应再使用这种方法[12，17]。

临床中另一种较常用的辅助验证方法为将胃管末端置于水中观察有无气泡逸出，但其准确度尚值得怀疑，胃胀气的患儿插入胃管后也可能有气泡逸出[18]，而未观察到规律的气泡逸出也并不能确保胃管末端置入胃中,其有可能仅到达食管中或进入肠道内。此外，有研究指出[19]，胃管末端置于水中会增加误吸的风险,尤其对于呼吸机辅助通气的患儿。

2.3 判断胃管末端位置的新技术

虽然近年来的研究调查提出了除X 线外的各种验证技术，包括电磁跟踪法、天蓝溶液法、CO2测定法、回抽胃液进行胆红素和胃蛋白酶等生化检测法以及超声检查等，但每种方法都有其局限性。

2.3.1 电磁跟踪法 电磁跟踪装置的使用显示出良好的精度和准确性，电磁仪由显示屏、接收装置、电磁信号发生装置组成，该方法由胃管末端发出的电磁信号，经接收器转换后通过计算机直观显示胃管的插入过程和位置,及时调整进一步进入的方向，避免误入气道，虽然在新生儿中应用前景广阔，但技术非常昂贵且装有电磁仪的胃管直径较大，在儿科及新生儿科患者的研究样本甚少，值得进一步研究，因此很难进行概括[10，20]。

2.3.2 天蓝溶液法 Imamura 等[21]在验证胃管位置的研究中提出了天蓝溶液法用于新生儿胃管更换时的验证，具体实施为在更换胃管前使用旧的胃管将稀释后的靛蓝胭脂红溶液以2 ml/kg 的剂量注入胃腔，检查稀释后的靛蓝胭脂红溶液是否可以通过更换后的胃管回抽出，结果显示了94.4%的成功率。该实验中使用的靛蓝胭脂红溶液无毒性，既不与黏膜反应，也不被黏膜吸收，但局限性在于只限于计划内胃管更换时的验证，对于初次放置胃管时以及注入该溶液前无法使用。

2.3.3 CO2测定法 CO2测定法是在胃管远端通过运用化学反应的比色法和仪器检测CO2波形法进行胃管内的CO2检测，以判断胃管是否在呼吸道内，但有研究表明，该方法的准确性有待研究，因为即使胃管不在呼吸道内，也可能在口腔、口咽、食道和胃内检测到CO2的存在[22]，且使用这个方法并不能判断胃管置入的深度。

2.3.4 生化检测法 回抽胃液进行胆红素、胃蛋白酶和胰蛋白酶的生化检测法已在儿童中进行了研究，胃蛋白酶是胃内的一种酶，而胰蛋白酶主要位于肠道中，回抽的胃液中应该含有高胃蛋白酶和胰蛋白酶水平，且这两种酶都不应该存在于呼吸系统中，而从肠道回抽的液体应该含有更高的胆红素，这可能是确定胃管末端位置有前景的技术，但该研究无法预测管端位于十二指肠的情况，且有待于在更多新生儿群体中进行研究[10，23-24]。

2.3.5 超声检查 研究表明[25]腹部超声检查验证胃管位置的准确性为92.2%，可实时观察胃管进入食道和胃的路径，能用于临床替代X 线检查减少患儿辐射暴露，但常规使用超声检查需要额外的仪器和专业人员的辅助，在临床中往往不能立即使用而得到结果，其他限制包括肥胖、运动过度和胃肠道气体等都能影响超声视觉而干扰判断。

2.4 推荐使用的判断方法

回抽胃内分泌物测量pH 值并判断其颜色是临床工作中最容易获得的指标[24]，研究表明[23，26]，将测量pH 值与评估分泌物颜色相结合使用会使评估更为安全准确，因为临床中使用胃酸抑制剂、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂或喂养原因稀释胃液等会增加胃液pH 值，尽管如此这仍是目前用于床边评估胃管末端位置准确度测试中除X 线外最好的方法。儿童健康与患者安全组织[27]推荐使用的胃部、肠道、胸膜腔及气道抽吸物颜色区别，具体见表1。

表1 抽吸物颜色

肠道和气管内分泌物pH 值一般≥6[28]，也有研究发现呼吸道分泌物pH 值可低至5.5[13]。Metheny 等[29]在婴幼儿胃管末端测试的实验中表明pH 值<5 时可判断胃管在胃内，当pH 值>5 时，应考虑使用医学成像技术验证胃管末端是否在胃内，这与澳大利亚新南威尔士州卫生部2016 年发布的指南[13]基本相一致，指南建议当pH 值>4 时考虑使用医学成像技术，当pH 值>5 时必须使用医学成像技术来确认胃管位置，也建议不再使用石蕊试纸，而建议使用pH 值范围较窄最小增量为0.5 的试纸或pH 计进行测量。

3 小结

对于新生儿这个特殊群体，在胃管置入方面国内尚无明确指南和统一标准，虽然目前临床上已经出现多种且可靠有效的测量胃管长度和判断胃管位置的方法，但国内大部分护士在临床操作及科学研究中仍采用传统方法进行操作和判断。本文总结了国内外对新生儿胃管置入长度的测量方法及评估胃管末端位置技术的现状及研究进展，旨在为临床护理工作者提供参考，护理人员可结合临床情境和患儿需求展开相关研究，以期更好地维护患儿安全。