不同剂量氯胺酮复合地佐辛对老年腹腔镜胆囊术患者术后认知功能的影响研究

熊高钊，曾凡乙*，蔡灵乐

（1河南省信阳市新县人民医院 麻醉科，河南 信阳 465550；2郑州市第九人民医院 麻醉科，河南 郑州 450053）

腹腔镜手术具有微创、术后康复快等优点，近年来在临床上逐渐普及，腹腔镜胆囊切除术现已逐渐代替了传统开腹胆囊切除术，但因其终究是一种有创手术，术后患者仍会出现一定程度的疼痛感，且还有可能会损伤其神经功能，引发术后认知功能障碍（POCD），进而延长患者康复时间［1－2］。因此，选取合理的麻醉药物和剂量进行术后镇痛具有重要意义。基于此，本研究探讨不同剂量氯胺酮复合地佐辛对老年腹腔镜胆囊术患者术后认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月至2020年12月我院收治的92例老年腹腔镜胆囊术患者。纳入标准：①经临床检查确诊为胆囊相关疾病，且满足手术指征；②患者及其家属对研究完全知悉，并自愿参与。排除标准：①血液疾病；②精神或意识障碍；③感染性疾病；④免疫系统疾病；⑤其他类型严重器质性疾病。按抽签法分为两组各46例。参照组中，男21例，女25例；年龄61~83岁，平均年龄（68.93±6.55）岁；疾病类型：胆囊结石19例，胆囊炎14例，胆囊息肉11例，其他2例。研究组中，男20例，女26例；年龄62~82岁，平均年龄（69.08±5.83）岁；疾病类型：胆囊结石18例，胆囊炎16例，胆囊息肉10例，其他2例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法两组患者均接受丙泊酚、阿曲库铵、舒芬太尼联合麻醉诱导，且术中均接受丙泊酚、瑞芬太尼联合维持麻醉。参照组采用常规剂量氯胺酮复合地佐辛进行术后镇痛：将300 mg盐酸氯胺酮注射液（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H50021104）、25 mg地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329）与0.9% NaCl注射液配成100 mL溶液，通过自控镇痛泵持续泵注给药，负荷剂量设为0.1 mL／kg，连续给药速度控制在2 mL／h，按压给药剂量为0.5 mL／15 min。研究组采用小剂量氯胺酮复合地佐辛进行术后镇痛：氯胺酮剂量为150 mg，其他药物用量及操作方法同参照组。

1.3 观察指标①POCD、苏醒时间：记录两组患者的POCD发生率、苏醒时间。②疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者用药前及用药后1 d、3 d的疼痛感，0分为无痛，1~9分为由轻到重的疼痛，10分为剧痛。③认知功能：采用简易智能状态量表（MMSE）评估两组患者用药前及用药后1 d、3 d的认知功能，涉及记忆力、计算力、定向力、注意力、语言能力、回忆能力6个维度，各维度评分范围0~5分，总分30分，评分越高表示患者认知功能越好。

1.4 统计学分析采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 POCD发生率、苏醒时间研究组POCD发生率低于参照组，苏醒时间短于参照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的POCD发生率、苏醒时间比较［n（%），±s］

表1 两组的POCD发生率、苏醒时间比较［n（%），±s］

组别 n POCD 苏醒时间（min）研究组 46 2（4.35）14.37±1.82参照组 46 9（19.57）16.25±2.03 χ2／t 5.060 4.677 P＜0.05 ＜0.05

2.2 疼痛程度用药后1 d、3 d，两组的VAS评分均低于用药前（P<0.05），但两组的VAS评分比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组的VAS评分比较（±s，分）

表2 两组的VAS评分比较（±s，分）

注：与该组用药前比较，*P＜0.05。

组别 n 用药前 用药后1d 用药后3d研究组 46 5.69±1.14 3.62±0.93* 2.89±0.81*参照组 46 5.63±1.05 3.59±0.85* 2.83±0.75*t 0.263 0.162 0.369 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 认知功能用药后1 d、3 d，研究组的MMSE评分高于参照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的MMSE评分比较（±s，分）

表3 两组的MMSE评分比较（±s，分）

组别 n 用药前 用药后1d 用药后3d研究组 46 25.57±1.93 27.65±1.60 27.82±1.43参照组 46 25.80±2.24 25.52±2.12 25.17±1.92 t 0.528 5.439 7.508 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

腹腔镜胆囊术属于一种微创术式，可有效减少手术创伤，促进患者术后康复，但术中建立人工气腹，加之手术操作对腹内脏器的牵拉有可能会引起炎性反应，诱发术后疼痛、POCD等并发症。研究［3］表明，术后疼痛会显著降低患者的身体舒适度，若未及时给予有效控制将会影响其术后恢复。临床通常采用自控静脉镇痛方式减轻患者术后疼痛感，而目前临床上的镇痛药物种类较多［4］，且使用剂量也存在争议。

地佐辛是一种新型阿片类镇痛药，与传统的阿片类镇痛药相比，镇痛效果更理想，副作用较少，近年来在术后镇痛中的应用率较高。但部分患者单用阿片类镇痛药的效果不太理想，且存在成瘾的风险［5］。因此，临床常将地佐辛联合其他镇痛药使用。氯胺酮是一种N－甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂，同时也是临床应用率较高的一种麻醉药，具有镇痛、催眠等作用，药效发挥较快，持续时间较短，可明显缩短患者苏醒时间［6］。临床应用中，氯胺酮主要通过阻断脊髓伤害信号的正常传递发挥镇痛作用，具体机制如下：经突触前阿片受体抑制，降低其递质的释放量，从而削弱传入神经的传递；经突触后对N－甲基-D-天门冬氨酸受体进行抑制，从而削弱上扬及中枢敏感化。通常情况下，大剂量氯胺酮可发挥麻醉作用，而小剂量则可发挥镇痛与抗痛觉过敏作用，具体为单次肌注<2 mg／kg、静注<1 mg／kg、持续静输速度20μg·kg－1·min－1［7］。本研究结果显示，研究组的POCD发生率低于参照组，苏醒时间短于参照组；用药后1 d、3 d，两组的VAS评分比较无明显差异，研究组的MMSE评分高于参照组，与郭国建［8］的研究结果一致。

综上所述，小剂量氯胺酮复合地佐辛可有效改善老年腹腔镜胆囊术患者术后认知功能，减少POCD的发生，促进患者意识恢复，且不会影响镇痛效果。