两种单人徒手复位治疗急性肩关节前脱位的临床疗效对比▲

黎庆标 刘 雄 黄洁梅 邓振中 王 新 薛 琰 甘键钟 叶从军 郭 宁

(广西梧州市中医医院下肢骨二科，梧州市 543000，电子邮箱：1552393232@qq.com)

急性肩关节前脱位在全身关节脱位中占较大比例，是医院门急诊中的常见疾病之一[1]。急性肩关节前脱位发病率高、起病急，严重影响患者生活，目前临床上多采用手法复位治疗，如椅背斜靠法、侧位悬垂法、外旋外展法、手牵足蹬手法、拔伸牵引法、外旋法等，各有优劣。为寻求一种可在急诊室开展的单人徒手复位急性肩关节前脱位的手法，本研究比较外旋外展法与手牵足蹬法治疗急性肩关节前脱位的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月至2019年8月在我院门诊就诊的54例急性肩关节前脱位患者，纳入标准:(1)经病史、体格检查及X线检查确诊为急性肩关节前脱位，受伤原因均为外伤；(2)年龄16～65岁；(3)无肱骨大结节骨折；(4)受伤之前各项活动良好；(5)患者及家属均对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准:(1)前脱位时间>2周者；(2)开放损伤、神经血管损伤和严重骨折者；(3)有肩周炎、颈椎病等疾病史导致肩关节活动障碍者；(4)合并严重心、肝、肾等疾病患者；(5)不配合、依从性较差者；(6)妊娠期、哺乳期的患者。按照随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组27例，其中观察组男性19例、女性8例，年龄27～52(33.61±10.73 )岁；左侧肩关节脱位6例，右侧肩关节脱位21例。对照组男性20例、女性7例，年龄31～55(34.53±8.21)岁；左侧肩关节脱位8例，右侧肩关节脱位19例。两组患者的性别、年龄、受伤部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组：采用外旋外展法复位治疗：患者取仰卧位，不使用任何肌松剂、麻醉剂和镇静剂。医生站于患者肩关节受伤一侧，用相对于患者患侧的对侧手(如患侧为左肩关节，则医生用右手)握住患者患侧手腕部，另一手托住患者患肢肘部，使其缓慢屈曲达到90°左右，其间安慰患者不要对抗，尽可能放松肩部肌肉；然后同时将患肩逐渐外展、外旋，如患者因疼痛对抗，可维持原位暂停数十秒，嘱患者缓慢放松，并前后摆动松弛肩周肌群，当感觉患者无对抗力量后，可继续将患肩外旋外展；在不引起患者疼痛不适前提下，上述动作可反复持续渐进。当外旋达90°、外展达120°左右时，若患者感觉并无不适，且肩关节被动活动良好、无疼痛，说明肩关节得以复位，复位中可能并无明显的关节入臼感或仅有肱骨头复位滑动感。肩关节一旦确定复位，则内收患肢内旋前臂于胸壁之上，用三角巾悬吊固定肩关节3～4周，期间常规进行功能练习。

1.2.2 对照组：采用手牵足蹬法复位治疗：患者取仰卧位，不使用任何肌松剂、麻醉剂和镇定剂，患侧腋下垫软垫。医生站于患者肩关节受伤一侧，将邻近患肢的脚蹬在患者腋下侧胸壁位置，持续缓慢用力牵引患肢的腕部，切不可突然使用暴力，以免导致肱骨外科颈、肋骨骨折及损伤腋部血管神经，并将上肢轻微向内、外旋，使关节孟和肱骨头的绞索解脱，并将上臂逐渐内收，能感觉到肱骨头复位的声音和滑动感，触摸患者肩部无畸形，同时肩关节活动良好表示复位成功。用三角巾或专用吊带悬吊固定肩关节3～4周，其间常规进行功能锻炼。

1.3 观察指标 比较两组患者的复位操作时间、复位时疼痛程度、复位后肩关节功能、复位成功率和并发症发生情况。复位后若患者患侧肩关节的方肩畸形消失，直尺试验阴性，搭肩试验阴性，经X线检查显示肩关节位置良好则表示复位成功。采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[2]评分评价患者复位时疼痛程度，总分为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示不能忍受的剧烈疼痛。复位后3周采用肩关节评分量表(University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale,UCLA)[3]评分评价患者肩关节功能，满分为35分，得分越高说明患者肩关节功能越好。并发症包括腋神经损伤、骨折等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用[例(%)]表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

观察组复位操作时间和复位时疼痛VAS评分短于或低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；观察组复位后肩关节UCLA 评分和复位成功率均高于对照组，但差异无统计学意义(均P>0.05)。两组患者治疗过程中均无腋神经损伤、骨折等并发症发生。见表1。

表1 两组患者观察指标的比较

3 讨 论

急性肩关节脱位是一种骨外科门诊的常见病，其中前脱位占85%～98%，且常常合并肱骨大结节骨折[4-5]。目前临床上最常用的急性肩关节前脱位的复位方法是手牵足蹬法，该方法只需单人操作，在对患肢持续牵引作用下，术者足部抵在患者腋下形成支点，利用上肢的杠杆力量来对抗患者紧张的肌肉力量，从而达到使用较小的力量完成肩关节复位的作用，其操作简便，操作过程中疼痛较轻，临床应用时间较久，疗效确切[6]。但临床操作过程中发现手牵足蹬复位法存在以下几点局限性：(1)对于肌肉比较发达的患者，复位过程的疼痛和患者紧张情绪，使局部肌肉紧张、收缩，患者会不由自主地对抗术者的复位力量，不仅增加了复位的难度，还增加患者的痛苦，甚至会导致复位失败；(2)因复位过程中需医生足蹬持续牵引，患者若合并肱骨大结节骨折甚至撕脱性骨折，很容易引起骨折块移位；(3)在复位成功时会有明显关节入臼感，意味着肱骨头或多或少会与肩胛盂撞击，损伤关节软骨；(4)复位过程中用力方法不当可导致神经血管损伤、骨折等并发症发生。此外，大多数急性肩关节前脱位患者会直接在门诊或急诊外科处置室复位治疗，而门诊或急诊外科处置室不配备麻醉医生进行麻醉，也没有助手辅助复位，因此，需要寻找一种简单易学、操作轻松、痛苦小、成功率高的复位手法治疗急性肩关节脱位。

近年来，希腊学者最先提出采用“FARES”法治疗肩关节前脱位，我们称之为外旋外展法，其操作原理是依据肩关节前脱位的脱位机制，患者取仰卧位，患肢屈肘90°并外展肩关节，同时给予冠状面上约5 cm左右的摆动，此举可放松周围肌肉组织；当肩关节外展达90°时逐渐外旋上臂，使肱骨头在肩袖的牵引下自行回位，操作者不需要施力牵引对抗患者的肩部肌群力量，由于无对抗牵引操作，患者的心理紧张程度降低，患处疼痛轻，依从性好，有利于复位的成功操作[7-10]。本研究结果显示，观察组复位操作时间及复位时疼痛VAS评分短于或低于对照组(均P<0.05)，这说明外旋外展法复位可减轻急性肩关节前脱位患者复位时的疼痛，缩短复位时间。观察组复位后肩关节UCLA评分和复位成功率均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，考虑原因为样本量少，后期可增加样本量进一步研究，观察组有3例患者复位不成功，改成手牵足蹬法后复位成功，主要是由于患者过度紧张且肥胖所致。

综上所述，相较于手牵足蹬法，采用外旋外展法复位治疗急性肩关节前脱位复位操作时间更短，复位过程的疼痛程度更低，但两种方法对患者肩关节功能恢复效果和复位成功率均相当。本研究样本较少，观察时间较短，其结论仍需进一步研究以验证。